調查階段

• 現場作業
• 事實資料蒐集
• 肇因與風險分析
• 報告審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故車輛發車離開月台停車格後，事故駕駛員於行駛過程中持續舉起右手揮動向乘客講話，使其未注意路況而在應轉彎處仍持續直行，且其精神狀態與專注度可能因清醒與值勤時間增長而降低；另事故駕駛員不熟悉煞車系統之效能及正確使用方式，主要使用輔助煞車，直至事故前1秒才使用主煞車減速，致事故車輛未能及時煞停，撞擊巴士站出口匝道旁之牆面。

與風險有關
• 1. 國光駕駛員之定期教育訓練有關安全駕駛操作及車輛系統功能之內容不足，且未安排所有駕駛員參與訓練；另對於多次違規或高事故風險之駕駛員未採取主動積極之管理方式，難以有效改正不安全之駕駛行為。
  2. 國光之班表安排使駕駛員有疲勞累積之機會，且在車班間隔時間仍須執行其他行政或車輛維護工作，使駕駛員之休息時間更為減少，不利於長時間執勤之狀況維持。
  3. 依據桃園機場第一航廈巴士站區入口及出口匝道之幾何條件，僅能滿足公路路線設計規範中設計速率25公里/小時之標準，惟目前該匝道速限為50公里/小時，且在轉彎處缺乏導引輔助標誌，將直接影響大型車輛轉向操作之順暢性及行車安全。

其他
• 1. 本次事故與駕駛員過去違規紀錄無直接關聯；無證據顯示本事故與酒精或藥物有關；事故駕駛員領有公路局之有效牌照；事故車輛之輪胎及轉向系統、煞車系統無異常狀況。
  2. 於事故地點現場測量，車內駕駛眼睛位置照度，低於環境部光污染管理指引針對人工光源受體於室內環境所造成光侵擾不舒適之光曝露最大建議值25勒克斯；另在其他駕駛員主觀評估上，未感受到環境及牆面燈光照射之不適，可清楚辨別周邊環境。
  3. 事故車輛共乘載32人，事故後32人均受傷，其中乘客4人重傷，占5%；事故駕駛員與乘客27人輕傷，占87.5%；重傷乘客主要為鼻骨骨折，輕傷乘客之傷勢多為頭部與四肢之擦、挫傷。
  4. 事故駕駛員於桃園機場第一航廈發車後未繫安全帶；駕駛座安全帶以束帶固定並呈現鬆脫狀態，安全帶表面亦有破損及邊緣磨損起毛之狀況，且國光客運對事故車輛之安全檢查與定期檢驗時均未能發現，將降低安全帶對駕駛員的保護效能。
  5. 事故駕駛員係以中文提醒乘客繫妥安全帶；車輛內部標籤貼紙及旅客資訊系統使用外語之比例偏低且未有外籍語言宣導，不利於提醒外籍乘客繫妥安全帶。
  6. 事故車輛左後側安全門之緊急出口標識牌，中文字體每字大小未達法規所述至少10公分見方之要求，可能影響緊急出口標識之辨識效果。

改善建議

致國光汽車客運股份有限公司
1. 強化駕駛員管理方式，以有效改正不安全之駕駛行為；並確實安排每半年之定期訓練或實車操作課程，使駕駛員能有正確之操作技能及煞車系統知識。
2. 檢視駕駛員排班與勤務規劃，以給予駕駛員足夠時間休息，並適度減少駕駛員處理駕車以外之工作，減少疲勞累積之機會。
3. 強化駕駛員行車時應正確使用安全帶及安全帶狀況檢查之管理機制，以確保駕駛員可確實受到安全帶之保護。
4. 行駛國際機場客運路線增加對外籍乘客繫妥安全帶之語音及文字宣導，並檢視各車輛緊急出口標識牌，確保各項規格符合法規要求，以達到緊急狀況時之辨識效果。

致交通部公路局
1. 督導國光汽車客運股份有限公司： 針對高風險駕駛員之管理作為、確實安排駕駛員參與定期訓練，並確保駕駛員能有正確之操作技能及煞車系統知識。 檢視所屬駕駛員排班與勤務規劃之妥適性，減低駕駛員產生疲勞風險之可能。 強化有關所屬駕駛員正確使用安全帶、安全帶狀況檢查之管理機制，以確保駕駛員可確實受到安全帶之保護。 針對行駛國際機場客運路線增加對外籍乘客繫妥安全帶之語音及文字宣導，並檢視車輛緊急出口標識牌規格應符合法規要求之改善作為。

致桃園國際機場股份有限公司
1. 依據公路路線設計規範之相關規定，檢視各航廈巴士站區道路之幾何條件，並配合調整站區道路之行車速限及設置相關交通工程設施，以提升大客車於巴士站區道路轉向之行車安全。