調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 列車接近三塊厝站前，駕駛室內有司機員邀請之不符乘坐資格人員，可能於列車運轉過程中嚴重影響司機員操作專注力，造成列車通過三塊厝站而過站不停。
  2. 本案司機員於中央控制區間內未取得綜合調度所行車命令下即操作列車退行之危險作為，顯示安全觀念嚴重不足。
  3. 本案司機員關閉行調註冊碼，再隔離列車自動防護系統（ATP）即不會有告警傳送至綜合調度所，而隔離ATP才能進行退行操作且不被綜調所察覺，顯示本案司機員係蓄意退行且掩飾操作紀錄；而列車被關閉行調註冊碼，現行設備無任何告警會傳送至綜合調度所，致使調度員無從得知。
  4. 若列車實際運行方向與號誌開通進路方向不一致時，高雄站行車室設備及臺鐵綜合調度所設備皆無法顯示告警，並提供行車室人員及綜合調度所調度員警示。

與風險有關
• 1. 臺鐵未規範限制司機員關閉行調無線電註冊碼，容易導致司機員任意取消註冊碼，形成運轉安全之風險。
  2. 臺鐵綜合調度所行控室調度台電腦如發生異常，在異常排除前僅能改採就地控制外，領班台現有設備無法介入備援。
  3. 臺鐵高雄站因人力運用造成行車室部分職位產生空窗期，加重其餘代理人員工作負荷，在行車監控管轄範圍涵蓋多站的情況下，不易察覺監控範圍內行車異常狀況，也無法完整依據臺鐵所訂行車規章執行業務。
  4. 三塊厝站列車自動防護系統（ATP）減速曲線設定欠周延且月台範圍內有高雄站號誌預告機之設置，均可能造成司機員過站不停之風險。
  5. 臺鐵規章未明確規範通勤簡易站發生列車過站不停時應遵循的程序，容易造成行車人員無所適從。
  6. 臺鐵未依工作職務訂定完整之作業手冊，使司機員、車長及調度員等第一線人員面對異常狀況時，無完整標準作業程序可遵循，不利於乘務員立即作正確決策。
  7. 臺鐵綜合調度所行控室顯示盤站間車次顯示窗格，當有兩列以上之列車進入美術館至高雄站間區域，無法同時顯示兩列車車次，行控室人員無法有效掌握列車相對位置。
  8. 事故期間，綜合調度所未發布行車命令即轉就地控制予高雄站；另臺鐵對行車命令發布未有事前雙重確認及查核機制，完全由行車調度員自行決定發布行車命令之時機與內容，不利主管管控及事後追溯。
  9. 臺鐵未明文建立主任調度員督導所屬調度員之機制，不利主任調度員即時掌握列車運轉狀況，難以達到分層管理及降低人為疏失風險之目的。
  10. 臺鐵未明訂司機員與車長遭遇異常事故，應即時回報值班站長或綜合調度所之規定，因無人回報，導致本事故在臺鐵行車保安資訊系統上無法呈現，高層主管亦無從得知，顯示臺鐵異常狀況之通報系統未能完全發揮作用。
  11. 臺鐵未建立司機員與車長於執勤時制衡機制之相關規定，提供車長在遭遇司機員有違反規定或進行不安全操作時之法定通報職權，以保障列車運轉安全。
  12. 列車駕駛室雖訂有管制人員進入辦法，惟未落實相關規定，導致員工對於法規未能完全遵守。

其他
• 1. 事故列車駕駛室內已有列車自動防護系統（ATP）之人機介面（MMI）螢幕、站名顯示器、可提示停靠站資訊之監聽喇叭等設備，另有運轉時刻表、站名牌之呼喚應答機制、月台警示燈帶等輔助方式，均提供司機員正確停站資訊。
  2. 鼓山站至三塊厝站間道旁標誌設置位置、反光設計及三塊厝站月台停車位置指示標設置位置符合規範。
  3. 號誌就地控制期間，第3231次車退行造成原進站進路自動解除，此現象為該站號誌邏輯設計，高雄站行車室人員察覺該進路釋放並協助再次設定。
  4. 臺鐵局管理階層及安全管理部門無法即時獲知事故發生，導致第129次車行車紀錄器資料未能及時保存。

改善建議

致交通部臺灣鐵路管理局
1. 明訂或強化安全管理相關規定，如動力車駕駛室搭乘管理要點、限制退行、限制...
2. 依據行車管轄範圍及勤務繁重比例，重新檢視高雄站人力配置適當性，避免關鍵...
3. 重新檢視列車自動防護系統（ATP）進站減速曲線設定，提供強制停站功能。
4. 依職務特性建立作業手冊，規範作業準則以為作業依循標準，配發給司機員、車...
5. 強化或增設綜合調度所列車狀態即時監控設備，如行調註冊碼關閉告警、列車運...