0611臺鐵第6046次車鳳林站重大鐵道事故-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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0611臺鐵第6046次車鳳林站重大鐵道事故

營運機構

交通部臺灣鐵路管理局

車種

電力機車

事故類別

其他

事故時間

111-06-11

事故地點

花蓮縣鳳林車站

事故簡介

民國111年6月11日，交通部臺灣鐵路管理局第6046次車鳴日號觀光列車，約1058時行經臺東線南平站至鳳林站間里程約K31+916.5至925.5處，列車產生上下異常晃動，該事故無人員傷亡。

調查階段

事故座標位置

調查發現

與可能肇因有關

1. 本案施工人員於執行道岔區之軌枕抽換作業，未將光纖電纜通過軌枕處道碴填滿，且使用挖土機代替中型砸道車，無法將軌枕下方道碴空隙砸實，造成底部道碴鬆軟及橫向阻力不足，完工營運後該道床前已承受18輛運行列車載重輾壓，造成鋼軌產生目視可見之局部下沉現象。
2. 事故列車兩節電力機車頭重量超過一般電車組約2倍，並以83公里/時車速行駛，超過慢行區域速限50公里/時，最後造成列車明顯上下晃動，有列車出軌的風險產生。

與風險有關

1. 工信工程人員於施工前未確實調查現場光纖電纜線路走徑及長度，並納入施工計畫。
2. 台灣世曦監造於現場施工時同意臨時變更施工方式，未將光纖電纜通過之軌枕周圍道碴填滿，致完工後存在道碴橫向阻力下降的風險。
3. 施工風險管理計畫及施工計畫均未將中型砸道車列入道岔鋪設有關之使用機具表，惟於施工計畫之施工細項說明應使用中型砸道車進行砸道。
4. 鐵道局東工處值班工程司、台灣世曦監造及工信工程施工人員於施工前，已知中型砸道車無法支援，在未取得臺鐵局工務處人員同意下，臨時變更以挖土機平斗砸道，與原施工計畫核定砸道方式不符。
5. 台灣世曦監造記錄該工項使用中型砸道車砸道為合格，與事實不符；台灣世曦監造同意工信工程錯誤解讀規範，未將軌枕端部內之道碴填滿，未發揮監造專業功能。
6. 鐵道局東工處、台灣世曦及工信工程等施工單位，未建立道碴道床缺陷識別之人員訓練及安全作業指引，致施工人員未能了解砸道工序及填補道碴對影響道床結構支撐力之重要性及風險。
7. 鐵道局未參考交通部既有軌道養護規範，或其他機關作法建立擾動道碴道床可量化數據之完工判定標準，亦未明文要求施工人員於完工後留於現場確認營運後之軌道狀態，無法實際檢核施工後道碴道床於承受列車動態載重之支撐能力。
8. 工信工程未將完工後可能存在影響運轉之風險項目（如軌道不整、道床沉陷等）及應變措施（如人員待命、聯繫、搶修等）納入施工計畫，以致事故後臺鐵局須自行動員搶修，影響處理時效。
9. 臺鐵局未能建立值班站長對施工人員申請路線封鎖之基本檢核及異常處理之相關規定，致本案施作影響鐵路運轉之工項時無臺鐵局工務段人員到場監管、施工項目未與行車電報內容一致及砸道車重要機具未到場等安全風險。
10. 臺鐵局鳳林站於1000時確認路線異常處，惟未依規定通告再降速至30公里/時。
11. 臺鐵局既有程序及作法，無法使值班站長充分運用施工資訊，於收到路線異常通報，納入可能地點進行檢視，縮短確認異常地點時間。
12. 臺鐵局於ATP行車紀錄考核多次發現該案司機員有控速不當情形，僅口頭告誡，未提供補強訓練或重新考核等具體矯正措施；另機車助理，因座椅位置無法目視ATP顯示螢幕之車速，於列車行經慢行預告號誌機期間無法執行車速確認。
13. 臺鐵局僅以局內函告方式通知局屬工務單位慢行區域臨時速限感應器裝設規定，且未明確定義審查標準，致此案花蓮工務段慢行控管員認為同一道岔施工處未達一周，故於局外單位鐵道局東工處申請慢行區域時，未會同花蓮電務段設置臨時速限感應器，致無法確保各列車駛入慢行區域均能控制在安全速限內。

其他

1. 工信工程施工人員未經臺鐵局許可，利用正線軌道進行挖土機之移動作業，鐵道局東工處施工負責人及台灣世曦監造未能於施工前及人員勤前教育時詳加確認，致後續可能有其他調度車輛進入正線，造成與挖土機發生碰撞之風險。
2. 第6046次車之本務司機員及機車助理均具備電力機車合格駕駛資格，事故當日均通過血壓及酒精測試，符合執勤條件。