1130621臺鐵第229次車新自強號新和仁隧道正線出軌事故
營運機構
國營臺灣鐵路股份有限公司
車種
電聯車
事故類別
正線出軌事故
事故時間
113-06-21
事故地點
新和仁隧道
事故簡介
民國113年6月21日國營臺灣鐵路股份有限公司第229次新自強號列車，由花蓮縣瑞穗站出發往北開往新北市樹林站，約1650時行經花蓮縣新和仁隧道南口時，撞及由大清水溪溢流至軌道上之土石流，導致第1車第4軸、第2車4個軸及第9車第3軸之車輪出軌，本次事故造成司機員1名及乘客8名，共計9名人員受傷。
調查階段
事故座標位置
調查發現
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- 臺鐵公司花蓮工務段值班室即時監看西正線攝影機之原始設計，與值班室內其他攝影機不同，不具有AI辨識及告警功能，臺鐵公司並未將此差異告知或訓練值班人員，因此值班人員未能即時發現事故前一日及當日均發生土石流溢流至軌道之情況，致未通知行控處轉知列車司機員，以即時停止列車運轉。
- 司機員未收到土石流溢流至軌道上之告警，撞及土石流前，司機員亦未發現路線上之土石流，未操作司軔閥或按壓緊急煞車開關，列車以時速約118公里/小時撞及軌道上之土石流後出軌，司機員於撞擊後4秒，負傷操作司軔閥把手至緊軔位。
與可能肇因有關
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- 臺鐵公司未依農業部農村發展及水土保持署每年公布土石流潛勢溪流對鐵路之影響範圍，訂定完整土石流資訊掌握、預警及應變等作業機制，不利即早發現大清水溪之土石流情形。
- 交通部及臺鐵公司於地震後，未與土石流潛勢溪流之上中下游權責機關建立土石流聯合勘查、治理、預警等合作機制，不利即時掌握流域崩塌、河道堆積等資訊，可能增加土石流入侵軌道之風險。
- 臺鐵公司執行大清水溪橋特別檢測結果發現，大清水溪有河道淤積需追蹤觀察情況，惟後續臺鐵公司未依鐵路橋梁檢測作業手冊進行監測改善追蹤作業，無法即早辨識該路段存在土石流入侵軌道之風險。
- 臺鐵公司機務段在職訓練教材未包括EMU3000型緊急煞車開關設備介紹，不利司機員於遇緊急狀況時可選擇按壓該開關，以降低列車衝擊之傷害。
與風險有關
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- 事故列車司機員、列車長之乘務資格、體格及尿液檢查、酒精檢測等無與本案有關之異常發現。
其他
改善建議
