調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 七堵調車場第509號道岔曲尖軌段軌距超過規定限度，且有道釘鬆脫及枕木腐朽狀況，事故列車於通過該左彎道岔時，右輪產生向右的橫向壓力，右曲尖軌產生橫向移動、垂直沉陷、向外側傾情形，造成軌距持續擴大，導致事故列車後部E502號電力機車第2轉向架第1軸左側車輪與軌面無接觸，因此車輪落下軌道。
  2. 臺鐵E500型電力機車未裝設如集電弓損壞告警功能，致司機員未能由機車控制監視系統之資訊判斷後部E502號電力機車集電弓發生損壞，而持續向七堵站方向運行，因出軌機車車身偏移軌道，導致電車線受集電弓拉扯、車身撞擊道旁繼電器箱與電力設備，及造成8組轉轍器設備損害之事故。

   

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與風險有關
• 1. 臺鐵於事故前的例行道岔特檢發現第509號道岔尖軌段軌距值超過規定限度，因判斷非屬優先處理項目，而未排定維修期程，故未能在事故前完成改善。
  2. 臺鐵未依據使用頻率及不同軌枕類型之道岔，分別訂定適當的檢查週期，不利於高使用頻率木枕型道岔之缺陷被及時發現。
  3. 臺鐵未依據道班養護轄區之道岔組數差異，配置適當數量之科學檢查工具，不利於道岔檢查之效率及精確性。
  4. 臺鐵針對枕木腐朽雖有定義及分類相關規範，惟養護人員實務上多依自身經驗進行判斷，不利於腐朽枕木被確實檢查出。
  5. 「1067mm軌距軌道養護檢查規範」未規範鋼軌等級37及50公斤之側線道岔磨耗標準，造成現場養護檢查人員無明確之檢視依據。

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其他
• 1. 本案列車自動防護系統、機車控制監視系統，車前影像、平交道影像、電力調配室告警，以及行控中心調度台與電力調配室使用具備錄音功能之有線電話等系統，時間紀錄均不一致。

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改善建議

致國營臺灣鐵路股份有限公司
1. 重新檢視列車採購規範，明定列車須具備集電弓異常損壞偵測機制。
2. 重新評估道岔養護週期，依據道岔類型或使用頻率，規範不同的檢查週期，並於檢查表單中增列缺陷改善或追蹤欄位，以確保道岔安全及可靠性。
3. 依據道班養護轄區特性，配置適當數量之科學檢查工具，以提升道岔養護之效率。
4. 強化道班人員對枕木腐朽判斷之教育訓練，並落實每季之枕木腐朽調查。

致交通部鐵道局
1. 督導臺鐵公司評估道岔養護週期，依據道岔類型或使用頻率，規範不同的檢查週期，並於檢查表單中增列缺陷改善或追蹤欄位，以確保道岔安全及可靠性。

致交通部
1. 修訂「1067mm軌距軌道養護檢查規範」，明定各路線等級及各等級鋼軌之道岔磨耗標準。