調查階段

• 現場作業
• 事實資料蒐集
• 肇因與風險分析
• 報告審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故守車4組擔簧彈性係數均逾標準值，超出範圍約為4%至50.2%，致守車懸吊系統無法均勻承載車廂重量，第1軸左側車輪對鋼軌之垂直力顯著降低，使該車輪於運轉過程中產生上浮。
  2. 事故列車行經宜蘭線雙溪站至三貂嶺站間西正線（里程 K20+742，坡度17‰之上坡直線段）時，守車連結器受前端編組車重較重及後端輔助機車推擠之雙重作用，導致車廂水平偏轉，使車輪橫向力增加。當守車第1軸車輪組於行駛中向左橫移時，左側車輪因呈現上浮狀態而無法抵緊鋼軌，加上橫向力增加之影響，最終導致守車第1軸車輪組向軌道左側橫移出軌。

與風險有關
• 1. 臺鐵公司未明訂擔簧彈性係數檢測機制，且未建立一致之量測標準、作業程序及工具使用規範，導致擔簧拱高、車架端樑高度等檢修數據未能充分反映車輛實際狀態，使擔簧彈性係數異常之守車仍持續使用，不利守車行駛穩定性之保持。
  2. 臺鐵公司現行守車檢修作業未建立完善之輪重檢測及管理機制，致輪重失衡車輛未能於檢修階段及時檢出並矯正，不利預防車輛行駛不穩定及出軌之風險。
  3. 臺鐵公司行車實施要點容許輔助機車配置於守車後端，且未明確限制長短車廂及輕重車之組合配置方式，致未能充分評估列車縱向力升高時，守車可能因前後雙向擠壓產生車廂水平偏轉，增加車輪爬軌之風險。

其他
• 1. 臺鐵公司守車端樑係以高度差數據之絕對值作為判斷依據，未納入端樑傾斜方向及角度變化趨勢，不利檢修人員及早掌握車廂水平狀態，導致如事故守車歷次端樑高度檢修數據雖符合檢修標準，但卻長期呈現「左前高、右後低」之傾斜姿態，影響車輪載重分配及行駛穩定性。
  2. 鑑於國際鐵路如美國、加拿大等國，已採列車尾端裝置替代守車執行列車緊急煞車，臺鐵公司或可考量現役守車續用之維修狀態，評估其他具監控煞車系統之同等功能裝置，作為守車汰換或限制使用之替代方案。
  3. 事故守車經車輪組幾何尺寸量測及3D掃描輪廓分析，結果未發現明顯異常，可排除因車輪組結構偏斜或踏面異常磨耗導致出軌之可能性。
  4. 檢視軌道相關規範、定期檢查與整修紀錄，以及現場量測結果，未發現軌道存在異常情形，可排除本次事故與軌道因素有關。
  5. 本次事故可排除因天氣導致視線不良、人員資格不符或使用酒精等因素。

改善建議

致國營臺灣鐵路股份有限公司
1. 參考國際規範，建立輔助機車、長短車廂及守車之組合配置作業規定，及評估替代守車之同等功能裝置，以避免列車出軌可能性。
2. 重新檢視並明訂守車檢修標準，包括擔簧彈性檢測、端樑傾斜判定、作業方法及量測工具使用規範，以確保檢修基準一致。

致交通部鐵道局
1. 本於監理機關權責就本案致國營臺灣鐵路股份有限公司有關列車編組作業規定及建立輪重管理機制之安全改善建議，納入定期或不定期檢查項目。