德安航空公司 KAWASAKI BK117-B1 直昇機 國籍登記號碼 B-55502 於臺北瑞芳粗坑口山區 執行轉場飛渡任務 於儀器天氣情況中撞及地障
事故類別
操控下撞擊地障(CFIT)
發生時間
88-04-21
事故機型
MBB/Kawasaki/BK117 B-1
發生地點
臺北國際航空站/山上
事故簡介
民國88年4月21日,台北時間上午約10時30分,一架由德安航空公司,註冊號碼B-55502之BK117 B-1型直昇機於執行由台北松山機場轉場飛渡(Ferry)至台東豐年機場途中失去聯絡。於4月22日下午約3時,發現該機撞毀於台北縣瑞芳鎮粗坑口山區。該機有正、副駕駛各乙員,並搭載一名該公司機務人員。本次事故導致正、副駕駛及搭乘人員共三員罹難。
調查階段
調查發現
-
- B-55502航機之飛航計畫為採目視飛航規則沿C1、C2、C4、C12目視走廊,由台北松山機場飛渡至台東豐年機場。於起飛前更改飛航C10目視走廊。但起飛後因C10目視走廊無法保持目視飛航,再更改為飛航C1、C2目視走廊。於通過基隆後,天氣情況轉變,雲幕高降低至約500呎。於天氣情況轉變前,飛航組員未及時選擇返回起飛機場或就近落地,遂完全喪失外界目視參考,亦未運用導航裝備掌握飛航位置。進入儀器天氣情況後,向航管單位申請轉換為儀器飛航,但因未適當利用助導航設施而誤判當時飛航位置,且飛航高度低,無線電無法與航管建立通訊聯絡,航管雷達無法辨識,於迷失航行位置情況下,偏離C2目視走廊,陷入山區。該機轉彎中因航機姿態變化,消失高度而造成可控飛行狀況下撞地(Controlled Flight Into Terrain, CFIT) ,其飛航路徑研判如下。
- B-55502航機之飛航計畫為採目視飛航規則沿C1、C2、C4、C12目視走廊,由台北松山機場飛渡至台東豐年機場。於起飛前更改飛航C10目視走廊。但起飛後因C10目視走廊無法保持目視飛航,再更改為飛航C1、C2目視走廊。於通過基隆後,天氣情況轉變,雲幕高降低至約500呎。於天氣情況轉變前,飛航組員未及時選擇返回起飛機場或就近落地,遂完全喪失外界目視參考,亦未運用導航裝備掌握飛航位置。進入儀器天氣情況後,向航管單位申請轉換為儀器飛航,但因未適當利用助導航設施而誤判當時飛航位置,且飛航高度低,無線電無法與航管建立通訊聯絡,航管雷達無法辨識,於迷失航行位置情況下,偏離C2目視走廊,陷入山區。該機轉彎中因航機姿態變化,消失高度而造成可控飛行狀況下撞地(Controlled Flight Into Terrain, CFIT) ,其飛航路徑研判如下。
與可能肇因有關
改善建議
- 注重飛航組員之協調並建立座艙組員間之標準操作程序,以發揮組員合作功能。
- 落實執行駕駛員及航務人員之訓練及考核。
- 配合民航局檢查及增修訂航務相關程序及規定以涵蓋正常,不正常及緊急情況之...
- 加強駕駛員儀器飛航相關知識及飛行能力之訓練及對特殊裝備及系統特性之了解...
- 認知儀器飛航在國內飛航環境之必要性及重要性,於天氣情況未能明確掌握,考...
- 嚴格遵守民航法規內飛航計畫及任務簽派之作業規定。了解目視飛航之天氣限制...
致德安航空公司
- 落實航機飛航資料記錄器之裝設規則,並使「直昇機飛航作業管理程序」及「航...
- 增進目視飛航之天氣資料諮詢服務,涵蓋各目視走廊之天氣資料,提供航空公司...
- 檢查事故相關輕型航空器目視走廊之通訊、助航及雷達管制特性及限制,並詳細...
- 檢討現行輕型航空器目視走廊之飛航及航管作業方式,使作業單位能精確管制飛...
- 檢討現行民航駕駛員儀器飛航資格取得、儀器飛行能力保持與檢定之方式。
- 參考國際民航組織之附約及手冊,修訂並充實我國飛航作業管理法規及程序。使...
- 落實飛航安全查核作業。檢查現行「飛航安全查核要點」及「航務,適航檢查員...
- 督導航空公司實施座艙資源管理訓練及加強訓練查核,確保其訓練品質及成效。
致交通部民用航空局