中華航空公司 CI611 班機 BOEING 747-200 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18255 於澎湖縣馬公市東北23浬處之臺灣海峽上空空中解體
事故類別
非發動機之系統/組件故障或失效(Non-Powerplant)(SCF-NP)
發生時間
91-05-25
事故機型
BOEING/B747-200
發生地點
機場外/澎湖馬公東北23浬處
事故簡介
中華航空公司CI611班機,機型B747-200,登記號碼B-18255,由中正國際機場飛往香港途中,從雷達顯示器消失。失事發生時間約為15:28。該機總計飛行時數64,810小時,共起降21,398次
調查階段
調查發現
改善建議
- 本會應協調法務部,研擬罹難者遺體解剖之原則與程序,以有效協助事故調查。
致法務部、飛安會
- 執行結構修理時應確實遵照結構修理手冊規範或監理機構核准之方法,而執行損傷評估時應按核定之規則、程序以及最佳作業方式進行。
- 檢視維修紀錄保存系統,確保所有維修作業皆妥善記錄保存。
- 儘早評估並實施與安全相關之適航規定,如結構修理評估計畫(Repair Assessment Program,RAP)等。
- 檢視自我督察程序,確保持續適航之強制規定,如腐蝕預防及控制計畫(Corrosion Prevention and Control Program,CPCP)等,按照核定之維護計畫完成。
- 加強維修人員對於航空器外觀表面出現不規則時之警覺性,提早發現可能隱藏之結構損傷。
- 重新評估與製造商駐廠代表之合作關係。應積極尋求製造商駐廠代表之協助與建議,尤其在維修作業方面。
致中華航空公司
- 評估採用飛航紀錄器獨立電源及兩套座艙語音及飛航資料紀錄器,以改善飛航事故調查成效。
- 評估將客艙壓力列入飛航資料紀錄器之強制記錄參數。
- 對於強制性持續適航資訊,如結構修理評估計畫(Repair Assessment Program, RAP),確保有適當之程序以決定實施之門檻,並將安全、航務運作、施工品質及檢查之不確定因素納入判定實施門檻時之考量。且應將所有用來決定實施門檻之分析資訊完整地記錄。
致美國聯邦航空總署(FAA)
- 確保航空器使用人取得所有與本國登記航空器有關之安全相關之文件,且有效地評估相關文件對飛航安全之影響。
- 檢視維修紀錄檢查程序,確保航空器使用人內部系統能適當且有效地確認所有航空器之持續適航計畫皆完整且按時執行。
- 對於強制性持續適航資訊,如結構修理評估計畫(Repair Assessment Program, RAP),確保有適當之程序以決定實施之門檻,並將安全、航務運作、施工品質及檢查之不確定因素納入判定實施門檻時之考量。且應將所有用來決定實施門檻之分析資訊完整地記錄。
- 鼓勵航空器使用人建立一套使檢查員或稽核員能更清晰地檢閱維修紀錄的檔案保存系統。
- 鼓勵航空器使用人儘早評估並實施與安全相關之適航規定。
- 評估採用飛航紀錄器獨立電源及兩套座艙語音及飛航資料紀錄器,以改善飛航事故調查成效。
- 評估將客艙壓力列入飛航資料紀錄器之強制記錄參數。
- 密切注意國際上有關非破壞檢測設備及程序之技術發展。
致交通部民用航空局