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內政部消防署空中消防隊籌備處 UH-1H 型直昇機 編號 NFA-901 於阿里山祝山停機坪起飛階段飛航事故


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事故類別
操控下撞擊地障(CFIT)
發生時間
92-03-01
事故機型
Bell Helicopter/UH-1H
發生地點
機場外/阿里山祝山停機坪

事故簡介

92年3月1日,台北時間15:47時,內政部消防署空中消防隊籌備處(以下簡稱空消隊)UH-1H型直昇機,編號NFA901,執行阿里山鐵路車禍傷患運 送任務。於祝山觀日平台旁停機坪起飛,搭載機組員4人、傷患9人(含兒童3人)計13人,在離地高度約30呎時,尾旋翼擊中起飛位置東方之樹梢後,失控墜 落於斜坡樹叢內,二次事故造成人員死亡2人,重傷5人,輕傷及無傷5人,不詳1人,該機全毀。

調查發現

    與可能肇因有關
    1. NFA901駕験員於高高度起飛時,未依空消隊訂定之「載重計算表」資料操作航空器,載重超出該型機滯空昇限範圍,離地後因所需馬力不足,致撞樹後失控墜地失事。
    2. 空消隊基於任務及國内救災救難需要,於飛航訓練制度、規範與手冊未健全,及高高度飛航訓練欠完備情形下執行任務。


    與風險有關
    1. 空消隊之飛航作業管理規則及程序欠周延。
    2. 空消隊之標準作業規範對飛航組員執行傷患載運作業職責及分工欠周延。
    3. 空消隊未訂定完整而符合任務需求之駕駛員能力資格及標準。
    4. 空消隊未完整實施組員資源管理訓練,本次事故未運用組員資源管理方法有效執行登機管制。
    5. 空消隊未訂定完整之酬載管制規範及程序。
    6. 機工長於客艙人員登機前,未獲剩餘可酬載重量資料,無法管制客艙登機人数。
    7. 執行大量傷患后送作業時,機工長無法獨自同時兼顧尾旋翼區域之安全淨空及客艙登機人員管制作業。
    8. 空消隊及特搜隊對擔架配置、限制條件及相關程序等規劃欠詳盡。
    9. 空消隊之緊急撤離程序欠完整。
    10. 空消隊未明定客艙安全檢查程序。如:提供有關緊急装備之提示或書面使用說明、告知或協助乘客扣緊安全帶或肩帶、及確認客艙已完成準備等安全檢查程序。
    11. 該機客艙乘員超出可用安全帶及艙板固定扁帶之總數。
    12. 對隨機滅火瓶之檢査程序未落實執行。
    13. 停機坪現場指揮調度欠當,致有限之空中後送資源未能有效運用
    14. 停機坪現場指揮人員未建立適當之傷患運送動線、未適切管制停機坪淨空及兩架直昇機同時使用供單機起降之停機坪,影響該機駕駛員應變處置。
    15. 本次事故前空消隊駕駛員訓練手冊尚未完備,致其訓練及考核無標準依據,執行計盡欠周詳。
    16. 我國尚無公務航空器之管理法源及監理規則
    17. 我國尚無公務航空器之監理機關
    18. 空消隊無專責飛航安全管理部,其飛航安全管理制度及教育訓練尚未完備,影響飛安業務之推動。
    19. 相關機關審核空消隊籌備處人員編制時,未明訂擔任航空相開職務人員須具備之專業條件及資歷。
    20. 空消隊駕駛員與機工長兼辦航空相關業務及管理時,其執行成效受下述因素
      影響:
      一、空消隊無保障飛行時間制度,兼任業務之駕駛員須執行任務及訓練,時間受限,相關規範、手冊、程序等之制定作業缺乏專人負責;
      二、兼任業務之駕駛員未獲正式授權或命令;
      三、駕駛員與機工長隸屬地區分隊,因業務須赴其它地區時,仍須兼顧本身任務;
      四、駕駛員及機工長之兼辦業務須先與現職主管溝通,並獲其同意始可推展,然其主官管(包括:主任、副主任、組長及分隊長等)亦為兼任,能相互配合之時間受限。
    21. 空消隊與特搜隊對共同作業規範、權責及程序未完備,影響共同作業之成效。

    其他
    1. 正、副駕駛員及機工長在本次事故前72小時内之活動及休息時間無異常;無證據顯示在事故發生時,受到生理及心理因素之影響。
    2. 空消隊對委外作業之品保機制欠完備。
    3. 該機離地至事故前,發動機與旋翼無故障顯示。
    4. 公務航空器無裝置飛航紀錄器之法律規範,該機未裝置飛航紀錄器。
    5. 該機駕駛員使用之全球定位系統接收機天線置於駕駛艙内部擋風玻璃旁,透空度不足及受旋翼影響,致接收訊號不穩定。
    6. 本次事故與航管及天氣因素無關。
    7. 空消隊飛航作業程序中未包括航空器之重心位置計算,起飛前未確認重心位置是否超限。
    8. 任務提示單所載之起飛地天氣資訊與基地天氣室提供之資料不符。
    9. 該機急救包中藥品皆已過期,其管理及檢查程序未落實。
    10. 空消隊未制定隨機手電筒配置及使用管理辦法。
    11. 空消隊直异機沿用陸航之維修制度,未因應其新增之任務装備,調整維修項目與修管制度。
    12. 亞航對空消隊航空器之維修作業係按其與空消隊之合約執行,不受民航法規規範。
    13. 空消隊未明定該隊駕駛員及機工長之體檢制度及體格標準。
    14. 空消隊未建立駕駛員及機工長之給證管理制度。
    15. 空消隊航空相關手冊審查效益不彰,且無適切之手冊管理機制。

改善建議

    致內政部空中勤務總隊籌備處
  1. 建立飛航組員給證管理制度。
  2. 訂定完整之飛航組員資源管理訓練規範。
  3. 訂定完整之航空相關手冊需求規劃、編訂、審查及管理等制度。
  4. 重行檢視直昇機駕駛員在高高度操作之訓練、規定及考驗,並確保駕駛員熟悉航...
  5. 依任務需求,儘速訂定適切之飛航組員訓練相關規範、手冊及程序,作為訓練、...
  6. 訂定完整之酬載管制規範。
  7. 儘速建置直屬最高主官之飛航安全管理部門,並訂定完整之飛航安全管理制度。
  8. 訂定完整之委外維修作業品保機制。
  9. 考量大量傷患後送時,訂定完整之客艙擔架配置、限制條件及相關程序。
  10. 考量對該型機安裝飛航紀錄器。
  11. 與內政部消防署特種搜救隊訂定完整之共同作業規範、權責及程序,以加強特搜...
  12. 建立飛航組員定期體檢制度及體格標準。
  13. 訂定完整之客艙安全檢查程序,包括:安全須知宣告、安全帶、客艙完成準備之...
    致內政部消防署
  1. 重新檢視傷患空中後送準備作業,加強地面指揮人員之訓練、規定及程序,如檢...
    致內政部
  1. 儘速建立對所屬航空器管理及監理機制。
  2. 重新檢視所屬空勤職務,應具備之專業能力。
    致內政部消防署特種搜救隊
  1. 與內政部空中勤務總隊籌備處訂定完整之共同作業規範、權責及程序。
  2. 提供特搜隊員適切之飛航安全教育訓練及組員資源管理訓練。

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