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遠東航空公司 EF306 班機 BOEING 757-200 型機 韓國濟州島南方99浬3萬4千呎準空中接近之防撞避讓操作飛航事故


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事故類別
其他(OTHR)
發生時間
95-11-16
事故機型
BOEING/B757-200
發生地點
機場外/韓國濟州島南面99浬上空

事故簡介

95年11月16日0841時,遠航FEA306班機,編號B-27015,機型波音757,機上有駕駛員2人、客艙組員6人及乘客129人,由臺北桃園機場飛 往韓國濟州島. 根據座艙語音紀錄與駕駛員訪談紀錄,該機獲韓國區域航管員下降許可後由39,000呎經34,000呎時,有TA警告出現,韓國區域航管員要求該機停止下 降旋即又呼叫繼續下降,當時韓國區域航管員要求前方一架泰航飛機改變航向至270。 約13秒後EF306出現RA警告,駕駛員執行RA躲讓程序,造成4位乘客重傷及十餘位乘客及客艙組員輕傷。行政院飛航安全委員會依法進行調查本起飛航事 故,並邀請交通部民用航空局及遠東航空公司等代表,加入專案調查小組。國際間相關國家接本會通知已有美國陸續加入調查團隊。 

調查發現

    與可能肇因有關
    1. 仁川航管下達一欠標準之指令給正下降經過3萬4千呎空層之EF306班機。該EF306駕駛員未完全了解,亦未加以確認航管指令,逕自改平於33,800呎;仁川航管與EF306雙方均未採用標準無線電通話程序與術語;引發EF306與 TG659 兩機之 TCAS 空中警告。
    2. EF306駕駛員按空中防撞系統有關之RA標準程序操作但不完整,而用過大下降率下降,所產生負G力造成人員受傷。

    與風險有關
    1. EF306駕駛員在事故當中,未充分表現其組員資源管理合作。
    2. 當南區雷達管制員專注於雷達識別其他航機,已短暫忽略EF306及TG659逐漸接近之情況。
    3. 當EF306停止下降后約20秒回報依TCSA進行避讓動作后,雷達管制員未提供相關飛航情資,反要求EF306更改飛行路徑,此舉顯示雷達管制員未遵守TCAS/ATC相關程序。
    4. 當僅有一位管制員面對廣大區域,持續專注對多架航機執行管制服務,管制能力可能限於人力不足,尤其在突發之異常情況下。
    5. B576為應用縮減垂直隔離作業之航路,經此航路離到濟州機場之流量快速增加。
    6. 大部分受傷乘客在繁妥安全帶指示燈仍亮起之下,因未繫安全帶失去固定保護。
    7. 客艙組員由於忙於處理受傷乘客,未在落地前及時提供駕駛員有開客艙人員受傷詳情,俾便申請足夠數量之醫療救助。
    8. 管制員未認知傷患人數及現場救護車數之重要,欠足之資訊造成初抵現場救護車數量不足。

    其他
    1. 駕駛員均按相關民航法規獲適當證照。
    2. 無證據顯示駕駛員有生理或心理之問題,或服用酒類或藥物。
    3. 航機均按載重與平衡規定運作。
    4. 事故發生時天候並無異常情況。
    5. TG659駕駛員之TCAS操作及反應符合標準操作程序之要求。
    6. 遠航駕駛員之TCAS訓練資料符合民航局訓練要求。
    7. 駕駛員如以目視方式閃躲對方航機,極易誤導駕駛員有急促之操作。
    8. 南區雷達管制員及飛航資料管制員擁有其管制席位之資格證明及其體檢證,亦未服用任何葉物及酒類。
    9. EF306及TG659最接近之距離符合國際民航組織之最低雷達隔離標準,但不符合仁川區管中心為了較安全的管制,實際使用之10浬標準。
    10. 沿B576航路由濟州南方至濟州機場並無標準儀器進場程序。
    11. 兩機裝用之飛航資料紀錄器符合國際民航組織第6號附約第I類規定,包函有32項必要參數紀錄。
    12. 根據飛航資料紀錄器紀錄,EF306之繁妥安全帶燈號(FastenSeatelt)從02:03:05至滑入機坪期間均為「ON」。
    13. 根據飛航紀錄器紀錄,EF306及TG659於TCAS T/RA 作動期間之重要發現如下:
      i. 02:06:48時 TA作動:
         a.EF306之高度34,052呎,空速272浬/時,地速493浬/時,航向11.6度。
         b.TG659之高度34,001呎,空速288浬/時,地速421浬/時,航向219度。
         c.CPA前49秒,此時兩機之相對距離,相對高度及接近率分別為12.2浬,51呎(EF306在上),910浬/時(2.4.1,2.4.2)
      ii.自動駕駛解除:
         a.02:06:56時,EF306自動駕駛解除,高度33,828呎,空速274浬/時,地速494浬/時,航向11.6度CP前41秒,此時兩機之相對距離,相對高度及接近率分別為1005浬,-171呎(EF306在
            下),911浬/時(2.4.1)
         b.02:07:00時,TG659 自動駕駛解除,高度 33.999,空速 288理1時,地速421浬/時,航向219度CPA前37秒,此時兩機之相對距離,相對高度及接近率分別為9.08涅,-139呎,910浬/時。
      ii.02:07:01時RA作動期間:(2.4.1)
         a.CPA前35秒,此時兩機之相對距離,相對高度及接近率分別為8.82浬,-128呎,910浬/時。
         b.CPA前29秒,EF306下降率達最大值12,096l/min此時兩機之相對距離,相對高度及接近率分別為7.41浬,812呎,893 浬1時。
         c.CPA前24秒,TG659"RA CLIMB"解除,此時兩機之相對距離,相對高度及接近率分別為6.13浬,-1,880呎,914浬/時。
         d.02:07:36時(最接近點CPA),此時兩機之相對距離,相對高度及接近率分別為0.85浬,2,611呎,655浬/時。
      iv.TCASRA作動時,兩機接近率為910浬/時,EF306架駛員應該於正前方可以看到TG659的外觀(約03公分);EF306 之"RADESCEND”作動前18秒期間,TG659的外觀尺寸漸增大馬0.57公分;EF306 之 TCAS 發出" adjust vertical speed adjust"至 CPA 期間,因為TG659執行爬升及右轉灣,故於EF306駕驶艙擋風坡璃觀察TG659的動態,呈現外觀尺寸變大(約06公分至40公分)且由中央往左上方移動。
    14. 客艙組員在急迫時間壓力下如使用有中文標示之急救箱,則較易選用。客艙組員違反急救處理中不可移動骨折受傷乘客之原則。
    15. 遠航之客艙組員作業手冊及安全訓練手冊中,未針對突發緊急狀況及大量傷患處理時,提供組員合作協調、工作分派之原則性程序規範,未予明訂客艙組員應做什么、何時做、如何做及由誰做等細節。
    16. 遠航客艙組員於聽到駕駛員開始下降訊號後遂將免税車回推之作業,符合該公司及民航局相關規定。
    17. 安装在EF306及TG659的空中防撞系統工作正常。
    18. 空中防撞系統模擬程式顯示EF306在聽到TA警示時0206:48),若能保持當時的下降率(-1,920fpm)下降高度,或聽到RA警示時(0207:01),依TCAS系統RA指示之下降率(-1,500fpm),則能提供與TG659足夠的高度隔離。
    19. 在0206:54之後EF306航空器明顯減少下降率,造成TCAS 系統於0207:01發出 RA「descenddescend」若駕駛員未聽從TCAS系統之RA指示,則兩機可能於35秒後發生碰撞。

改善建議

    致遠東航空公司
  1. 確保駕駛員確認收到完整之航管指令,並改善駕駛員在通話程序、標準術語及言...
  2. 確保駕駛員按空中防撞系統標準程序操作,在空中防撞系統功能正常下,勿僅採...
  3. 在大批傷患情況下,加強相關程序與練以確保駕駛員與客艙組員之溝通,獲知傷...
  4. 在大批傷患情況下,加強客艙長領導統馭、決心下達、溝通聯絡及客艙組員急救...
    致韓國民用航空局
  1. 加強航管人員接獲航機緊急通知之應變能力,包括確認傷患人數之作業程序及訓...
  2. 重新檢視B576航路流量添增情況,執行相關飛安評估,並建立濟州機場之標...
  3. 改善航管對空中防撞系統程序、通話程序、術語及語言指揮能力之精進訓練。
  4. 仁川區管中心應考量異常狀況之因應,重新檢視交通流量、工作負荷及服務區域...

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