中華航空公司 CI 687 班機 B747-400 型機國籍標誌及登記號碼 B-18211 飛航中遭遇亂流-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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中華航空公司 CI 687 班機 B747-400 型機國籍標誌及登記號碼 B-18211 飛航中遭遇亂流

事故類別

遭遇亂流(TURB)

發生時間

97-09-20

事故機型

BOEING/B747-400

發生地點

機場外/北緯11﹑29738度，東經116﹑43448度附近

事故簡介

97年9月20日，中華航空公司，編號CI687，機型為波音747-400，國籍標誌及註冊號碼為B-18211，台北時間0934時，由桃園國際機場起飛，目的地印尼峇里島。機上載有駕駛員2人，客艙組員17人，乘客339人。在飛航空層370，遭遇嚴重亂流，客艙組員3人，乘客19人受到輕傷，客艙組員1人及乘客2人受到重傷。　

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

此類調查發現係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。其中包括：不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失等。
1. 航機之氣象雷達由手動模式切換回到自動模式後，無法再由顯示器看到原記憶之氣象資訊；當時之能見度不良，看不清外界情形；顯示器所顯示之現象，係雷達波束對雷雨反射強度已變弱後之綠色狀態。駕駛員未依該型氣象雷達特性正確使用雷達，致轉向西側避讓，進入南中國海低壓形成之雷暴區域，而遭遇雷暴強烈亂流。
2. 受傷之乘客及客艙組員係遭遇亂流時未繫妥安全帶肇致傷害。

與風險有關

此類調查發現係涉及飛航安全之風險因素，包括未直接導致本次事故發生之不安全作為、不安全條件及組織與整體性之安全缺失等，以及雖與本次事故無直接關連但對促進飛安有益之事項。
1. 事故時乘客未繫妥安全帶而受傷之可能原因包括：乘客未按組員之要求、客艙安全檢查時未被檢查到、乘客於客艙組員檢查後再解開安全帶等。
2. 事故時客艙組員未繫妥安全帶而受傷之可能原因包括：未遵守程序就座、客艙組員未確認安全即起身工作等。
3. 該公司客艙組員作業手冊亂流預防與處置之「定義」及「可預期亂流」程序，對航機遭遇「中度或以上亂流」時，要求客艙組員應變作為之敘述不一致，另未對「可預期亂流」及「不可預期亂流」之定義充分敘明。
4. 該公司飛航手冊及客艙組員作業手冊對亂流資訊傳遞之部分程序，有不一致的狀況。
5. 座艙長暫避於廚房區、隨後與駕駛艙通聯及於亂流發生前開始廚房準備作業之作為，可能影響附近有客艙組員需離座協助，同時當乘客見到附近客艙組員解開安全帶走動，亦可能認為此時不需繫妥安全帶，而增加安全的風險。
6. 該機駕駛員及客艙組員間，對於由客艙組員回座繫妥安全帶之亂流預警狀態，回復為組員可繼續工作狀態未有良好的溝通，該公司相關手冊內容亦未明確律定標準用語或提供相關指導原則。
7. 該機客艙有較多傷患且有組員失能時，未能明確指派職務代理、重整組織及工作分派，以進行有效應變處置。

其他

此類調查發現係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部份調查結果為大眾所關切，且見於國際調查報告之標準格式中，以作為資料分享、安全警示、教育及改善飛航安全之用。
1. 該機駕駛員持有之證照，符合民航法規要求；事故前 72 小時內之作息正常，無證據顯示事故發生時曾受藥物或酒精之影響。
2. 華航航務手冊之之顯著危害天氣通報程序，未盡符合國際民航組織第 4444 號文件之規定。該機於遭遇強烈亂流後，未通報亂流發生地區之航管單位。
3. 航空公司相關手冊若能增列較多傷患處理及後送準備原則，應能提供相關處理人員依詢。
4. 我國近十年間 4 件亂流相關事故數，佔同期「民用航空運輸業」「非致命」之飛航事故數 33 件的 12.1%，卻造成所有該類事故 83.6%的受傷人數比例；而亂流相關事故航機內共有 58 名客艙組員執勤，有一半的客艙組員受傷，其中有關未繫妥安全帶肇致受傷之可能問題，包含如下：
  (1) 多數亂流警示後，遭遇嚴重亂流之概率不高，乘員對於「FSB 指示燈」及相關廣播產生輕忽，而降低警覺及防備心。
  (2) 航空公司對於法規中有關繫妥安全帶之組員權責、乘客義務及過去傷亡統計分析之警示，未能於各航班有效宣達。
  (3) 以發布通報之方式強調亂流傷害，經常僅能在短期間產生效用。