中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航

事故類別

其他(OTHR)

發生時間

99-07-22

事故機型

BOEING/B737-800

發生地點

機場外/桃園國際機場上空36,000呎

事故簡介

中華航空公司B737-800客機，編號B-18612預計於7月22日下午17:09時由桃園國際機場起飛，目的地日本廣島，飛航組員於起飛前檢查技術紀錄簿上有一艙壓缺點，經修護檢修改正後放飛。飛航組員於爬升約至36,000呎時發現客艙壓力上升至8,000呎並持續上升，於是立即停止爬升並呼叫航管請求下降，同時依操作手冊（QRH）執行客艙高度警告（CAB ALT WANRING）程序，之後客艙壓力高度繼續上升至 10,000呎，旅客氧氣面罩掉下，飛航組員執行緊急下降程序，並宣告MAY DAY。由航管引導返航安降桃園國際機場，人機均安。　

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 本事故機在放飛時，飛航維護紀錄簿即登錄左邊發動機供氣系統供氣壓力低之故障，雖然修護人員執行檢查並認為狀況正常，惟飛機在爬升過程該系統失效而跳脫，因左供氣系統失效致左空調系無法提供艙壓；而右空調系空氣循環機出口軟套管破損，使該空調系提供艙壓之進氣不足，最後兩空調系統均無法順利提供艙壓致該機於爬升中失壓。
2. 左發動機供氣系統失效乃因該系統預冷器控制閥氣封膠圈破損，致該控制閥未能有效控制預冷器以提供冷卻空氣，在無足夠冷卻空氣情況下該供氣系統因超溫自動關閉。
3. 右空調系循環機出口之軟套管破裂可能原因為，在空調系統正常工作情況下軟套管與鋼環摩擦所造成。

與風險有關

1. 飛航組員具備狀況警覺能力，但未於發現艙壓異常現象初期，立即執行相關處置。
2. 該機於 1727:13 時出現 Master Caution 警示燈，依 CVR 抄件及 FDR 資料，期間約有 90 秒（至 1728:44）飛機仍維持約 840 呎／分之爬升率爬升，直至獲航管許可下降後始開始下降高度。
3. 華航之維修作業未能於過境檢查正確發現及處理航空器供氣系統之故障。
4. 區管中心管制員未聽到該機宣告緊急狀況，以及發現狀況後未告知協調席（管制督導）。
5. 部份客艙組員於氧氣面罩自動下落時，未依規定立即就坐及採取自我保護措施，或使用可攜式氧氣裝備（POB），提高自身缺氧之風險。

其他

1. 飛航組員相關飛航證照，符合現行民航法規之規定。
2. 無證據顯示飛航組員於該次飛航中有任何受酒精藥物之影響。
3. 客艙組員未彙集客艙狀況並向飛航組員回報，落地後亦未依規定將客艙缺點登錄於客艙缺點紀錄簿。
4. 該型機「EMERGENCY DESCENT」MEMORY ITEM 未包含通知航管單位之程序。
5. 事故當時北部管制區未實施分席管制，無協調員從旁協助時，管制員工作量可能已超過正常之負荷。
6. 區管中心事前已了解值班人力缺員之情況，但未能控管人力並調派適當人員代班。
7. 事故當時區管中心之休息人力較規定多 1 人，管制督導應可調整管制員輪休時間以補足所需人力。
8. 飛航服務總臺現行之「航管業務通用手冊」無航管單位臨時人力不足之處理程序。
9. 「臺北區域管制中心業務手冊」中，對於副主任之班務調派及管制督導之作業現場人力調配，其間之權責不明。
10. 區管中心北部管制區雷達席得知該機宣告緊急狀況後，未確認管制督導是否已收到此一訊息，以致管制督導事後方得知此情況。
11. 兼任協調席之管制督導於北部席業務繁忙情況下，離開協調席，事前未主動調配人力，亦未安排適當接手人員。
12. 航管單位成員均了解各項程序規定，卻因溝通不良之人為因素，致使整體作業表現受到影響，顯示航管單位在組員資源管理及團隊合作方面之訓練待加強。

改善建議

致中華航空公司

致交通部民用航空局

檔案下載

調查報告

ASC-AOR-11-04-001.pdf

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