長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常飛航組員緊急使用氧氣-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常飛航組員緊急使用氧氣

事故類別

客艙安全事件(CABIN)

發生時間

99-12-29

事故機型

Airbus/A330-203

發生地點

機場外/辛非羅波爾國際機場(N33.169212, E45.038967)附近

事故簡介

民國99年12月29日，長榮航空公司BR61班機，國籍標誌及登記號碼B-16312，機型A330-203，於台北時間04:42時由泰國曼谷（BKK）國際機場起飛，目的地為奧地利維也納（VIE）國際機場。

該機於台北時間13:33 時（當地時間07:33）巡航通過烏克蘭辛非羅波爾（Simferopol）飛航情報區（FIR），巡航高度40,000呎時，出現發動機供氣系統失效致造成艙壓異常，飛航組員執行緊急下降程序，由航管引導轉降，於台北時間14：05時（當地時間08:05）降落於烏克蘭辛非羅波爾（Simferopol）國際機場。

本會於12月29 日16:33時接獲民航局與長榮航空公司事故通報後，即與烏克蘭民航主管機關取得聯繫；該國於12月30日來函通知：提議參照國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）精神及內容，委託本會主導事故調查。本會已指定主任調查官展開後續事故調查作業。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 1 號及 2 號發動機供氣系統之壓力調節感測器內部因環境溫度變化而產生凝結水，巡航時該機處於攝氏零度以下之低溫環境，使壓力調節感測器內部積水結冰，兩套供氣系統壓力調節感測器先後受積水結冰影響，產生錯誤供氣壓力訊號，造成供氣監控電腦誤認供氣壓力過高而關閉壓力調節閥導致本事故。

與風險有關

1. 駕駛員於「CAB PR EXCESS CABIN ALT」警告訊息出現後，依程序下降，過程中曾應管制員隔離要求於飛航空層 280 改平，駕駛員雖持續要求下降高度，卻未申請緊急下降或宣告緊急狀況，致未獲得管制員最優先協助而未能於最短時間內持續下降至安全高度。
2. 依據 AIRBUS 提供之 ZRA380-00 壓力調節感測器飛測及統計資料顯示，使用General Electric Company(GE)發動機吊艙之 A330 型機，與使用 Pratt &Whitney(PW)及 Rolls-Royce(RR)發動機吊艙之 A330 型機相較，使用 GeneralElectric Company(GE)發動機吊艙之 A330 型機具有較高供氣系統失效之風險。

其他

1. 維修紀錄顯示該機事故前之維修作業符合適航要求。
2. 駕駛員持有之證照及任務派遣，符合民航法規要求；事故前 72 小時內之作息正常，無證據顯示事故發生時曾受生理、心理、藥物或酒精之影響。
3. 該機於 0731 時至 1334 時在飛航空層 400 之高度巡航時，外界氣溫約為-52 至-72℃，平均氣溫約為-61℃。該機於飛航空層 400 巡航的最後一個小時，航路上無雲，亦無危害天氣。
4. 長榮應可有效運用 AIRBUS 定期發行之後續跟進技術資料，及 AIRBUS 每年舉辦相關研討會中供 A330 型機使用者參考及經驗分享之資訊。
5. AIRBUS 於後續跟進技術資料中將 A330 型機雙供氣系統失效對航機飛航及操作之影響分類為中等（medium），至本次事故發生後，AIRBUS 於第九版後續跟進技術資料中將雙供氣系統失效對航機飛航及操作之影響分類為高（high）。
6. 至本次事故發生前，AIRBUS 全球 A330 飛機兩套供氣系統產品失效機率小於3.2×10-6，符合 EASA CS25 規定必須小於 10-5之產品可靠度要求。
7. 事故航機座艙語音紀錄器雖記錄品質良好，但其記錄資料為事故後由維也納飛回台灣之語音資料，並未包含事故發生期間之任何語音紀錄。
8. 長榮執行座艙語音紀錄器停用作業時，維修人員未善用可用資源判斷正確斷電器，致未正確停止運作座艙語音紀錄器，且未正確填寫飛航維護紀錄內容，並據以執行航機後續之派遣。
9. 長榮於該機地停救援小組前往烏克蘭 Simferopol 機場前，未指示其攜帶備用之飛航紀錄器；在接到飛安會要求更換飛航紀錄器時，地停救援小組已啟程，而以 CVR deactivated 的方式來保存資料，該作法雖技術上可行，惟會提高處理上的複雜性，增加事故過程語音資料被覆蓋的風險。
10. 機長決定轉降後，始以客艙廣播向乘客傳達艙壓異常及轉降烏克蘭等相關訊息。