遠東航空公司 FE 025 航班 BOEING MD-82 型機國籍標誌及登記號碼 B-28037 於馬公機場降落時衝出跑道-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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遠東航空公司 FE 025 航班 BOEING MD-82 型機國籍標誌及登記號碼 B-28037 於馬公機場降落時衝出跑道

事故類別

偏離跑道(RE)

發生時間

101-05-16

事故機型

BOEING/MD82

發生地點

馬公航空站/跑道

事故簡介

民國101年5月16日遠東航空公司一架MD-82型機執行FE025航班，國籍標誌及登記號碼B-28037，由松山機場起飛執行載客任務，目的地為馬公機場，1050時於02跑道落地，航機停止於20跑道頭前區域，人機均安。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 飛航組員於首次進場時，研判順風太大而重飛，於再次進場時未注意航管提供風之相關資訊，致未能持續注意並評估順風對安全落地之影響，繼續操控航機進場落地致生事故，顯示飛航組員對順風落地之狀況警覺不足。
2. 兩位駕駛員都瞭解於 ILS 五邊進場中，遭遇塔臺變更採取 VOR 進場建議時，最好的方式是中止進場並要求重新引導，但都沒有向航管要求繼續以 ILS 進場之作為，以上顯示飛航組員遭遇塔臺變更進場建議時，未能即時反應，提出正確因應作為。
3. 飛航資料紀錄器資料顯示，該機自動駕駛解除時之順風約 21 浬/時，主輪觸地時之順風約 14 浬/時；顯示該機第二次進場落地時之順風超出航務手冊 10 浬/時順風落地之限制。

與風險有關

1. 塔臺之自動氣象觀測系統（AWOS）顯示自 1041 時起，02 跑道順風皆為 10 浬或以上，且陣風達 19 浬，塔臺未更換跑道。
2. 遠東航務手冊規定「如因天氣因素第一次重飛後，得申請待命俟情況穩定後，再申請進場許可，但以一次為限。隨時檢查油量，依規定及早返回原起飛機場或轉降備用機場」，重新引導並非天氣因素，不在此限，飛航組員無此認知，產生再不完成落地即須返航之壓力。該機以 ILS 進場之同時，左右定位臺臨界區域之人機正在進行撤離作業，若施工人機影響 ILS 之準確性，可能產生導引航機在不正確之航跡及下滑道上之風險。
3. 事故時飛機操控權之轉移，監控駕駛員並未依遠東航務手冊規定「轉移飛機操控權時，必須使用標準術語“You have control”，“I have control”以互相確認後完成交接」之程序操作，以致操控駕駛員認知錯誤，於監控駕駛員接手航機操作後，操控駕駛員亦在執行航機方向控制之操作。
4. 近場臺詢問因目前雲幕高 200 呎是否可接受 VOR 進場，飛航組員未依航空通訊標準術語通話，使管制員認為該機正以 VOR 進場，不正確的術語容易造成誤解。
5. 參照 MD-80 型機飛行手冊落地距離圖表，及濕滑跑道之「Good Reported BrakingAction」圖表，FE025 班機於當時著陸位置及順風超限狀況下，估計落地距離大於馬公機場 02 跑道可用長度。

其他

1. 飛航組員相關飛航證照，符合現行民航法規之規定；無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影響；航機之載重平衡在限制範圍內。
2. 遠東於精簡人事之政策下，未確實依據其航務手冊，聘用航務相關主管，航務處協理係由 B-757 機隊總機師代理，航務處副協理及航務處經理皆從缺，另航務運作相關工程師亦未能聘足員額。
3. 民航局遠東主任航務檢查員曾口頭建議遠東航空依其航務手冊補實航務相關主管，惟未提出正式之查核建議。
4. 遠東航務手冊及航務處行政管理手冊於航務處副協理之編制及航務處協理之代理人制度存在不一致之規定。
5. 近場臺於天氣驟變時建議該機由 ILS 進場改為 VOR 進場，以及未考量駕駛員改變進場方式所需之程序及時間。
6. 飛航服務總臺「馬公機場低能見度/低雲幕狀況時開放 ILS 程序」，未提供予航空公司，不利於駕駛員於天氣不佳時之準備。
7. 該機事故前一個月之飛航及維護工作紀錄簿無異常登錄，無與本次事故相關之異常維修紀錄；該機之適航指令執行紀錄顯示，適航指令之管制及執行符合適航要求。
8. 飛航及維護紀錄顯示，自民國 100 年 10 月 25 日迄事故發生日止，無相關該機2 具發動機 EPR 不一致，或駕駛艙 2 具油門手柄角度不一致之紀錄；遠東於本次事故前 5 日之 C 類檢查完工試飛時，未發現該機左、右發動機壓力比及油門桿角度不協調之缺點。
9. 左、右發動機在反推力器展開狀況下，發動機壓力比值及油門桿角度不同步原因，應係遠東未依飛機維修手冊相關內容，未將反推力器施放時之發動機動態調校及檢查程序納入檢查卡，以致維修人員未能參照執行並及時改正。遠東未能發現該機左、右發動機 EPR 值及 TLA 不一致，可能係靜態之 TLA 測試未結合執行左、右發動機反推力器展開時之 EPR 動態測試。
10. 事故前後 2 星期內，馬公機場 02/20 跑道摩擦係數 2 次檢測結果顯示，3 分區段及每 100 公尺平均值均高於國際民航組織第 14 號附約及民航局「民用機場設計暨運作規範」所建議之養護計畫標準及最低標準。