華信航空公司 AE369 航班 Embraer ERJ-190 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16825 於馬公機場降落時偏出跑道鼻輪起落架折損
事故類別
偏離跑道(RE)
發生時間
101-08-17
事故機型
EMBRAER/ERJ-190
發生地點
馬公航空站/跑道
事故簡介
華信航空公司所屬ERJ-190型機,國籍標誌及登記號碼B-16825,執行AE369班機載客任務,8月17日晚間由松山機場起飛,目的地為澎湖馬公 機場,2127時於20跑道落地時偏出跑道,飛機停止於與K1滑行道交叉口旁之草地上,航機遭受實質損害,機載人員均安。
調查階段
調查發現
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- 飛航組員於落地過程操縱該機仰轉過早,未適時將油門收至慢車,於平飄時持續帶桿,致航機觸地時超出跑道著陸區,於前述狀況時未執行重飛或中止落地,於著陸後未使用最佳減速程序,誤認遭遇水飄於跑道末端操控航機偏出至跑道外側草地,致使航機鼻輪撞擊滑行道邊燈手孔造成鼻輪等部位之損壞。
與可能肇因有關
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- ERJ-190 型機於濕滑及大重量/短跑道落地,手冊建議使用 Flap Full 落地構型,該事故機落地時使用 Flap 5,未選擇手冊建議之落地構型。
- 華信 ERJ 飛機操作手冊未包含跑道面特性、落地跑道長度計算、落地操作技巧和跑道著陸區判定規範等事項及濕/滑跑道之落地性能與操作說明。
- 華信相關手冊未制定與航機偏離正常操作範圍有關之標準呼叫內容,造成飛航組員未能有效提升其狀況警覺。
- 華信 ERJ 飛機操作手冊有關落地時之收油門時機有不同程序,可能造成駕駛員落地操作之混淆。
- 快速參考手冊之降落性能資料中,未包含濕跑道降落距離資料,亦無 15%安全裕度。
- 馬公機場跑道地帶內部分水泥結構物設置未依「民用機場設計暨運作規範」所述,應採取措施防止飛機輪子在陷入草地地面時,撞上跑道地帶內物體之堅硬垂直面之建議。
- 馬公機場 02 跑道距跑道中心線約 85 公尺處,設置平行跑道之溝渠,未依「民用機場設計暨運作規範」所述,精確進場之跑道地帶平整區內地面,須予以整平之建議。
與風險有關
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- 飛航組員相關飛航證照,符合現行民航法規之規定。
- 無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影響。
- 該機落地滾行時,未遭遇水飄。
- 該機受影響之適航指令、維修困難報告、延遲改正缺點紀錄及其缺點改正均依規定時限執行管制;該機於事故發生前一個月內之過境檢查有 1 次執行者未於檢查者欄位簽署,過境檢查卡之後推前檢查紀錄欄位有 3 次無檢查者簽署,不符檢查工作卡簽署規定。
- 事故後該機監控電腦紀錄資料顯示,自動煞車系統及反推力系統皆無故障紀錄。
- 馬公機場 20 跑道橫坡度降坡平均低於 1%,不符合橫坡度不應大於 1.5%,亦不應小於 1%之規範要求。
- 馬公機場跑道抗滑檢測值、精確進場滑降指示燈系統位置、跑道著陸區標線設置、千呎牌設置等均符合規範要求。
其他
改善建議
- 檢視國內所屬軍民航合(借)用機場,依「國際民航公約第14號附約」及依「...
致國防部空軍司令部