調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 飛航組員於落地過程操縱該機仰轉過早，未適時將油門收至慢車，於平飄時持續帶桿，致航機觸地時超出跑道著陸區，於前述狀況時未執行重飛或中止落地，於著陸後未使用最佳減速程序，誤認遭遇水飄於跑道末端操控航機偏出至跑道外側草地，致使航機鼻輪撞擊滑行道邊燈手孔造成鼻輪等部位之損壞。

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與風險有關
• 1. ERJ-190 型機於濕滑及大重量/短跑道落地，手冊建議使用 Flap Full 落地構型，該事故機落地時使用 Flap 5，未選擇手冊建議之落地構型。
  2. 華信 ERJ 飛機操作手冊未包含跑道面特性、落地跑道長度計算、落地操作技巧和跑道著陸區判定規範等事項及濕/滑跑道之落地性能與操作說明。
  3. 華信相關手冊未制定與航機偏離正常操作範圍有關之標準呼叫內容，造成飛航組員未能有效提升其狀況警覺。
  4. 華信 ERJ 飛機操作手冊有關落地時之收油門時機有不同程序，可能造成駕駛員落地操作之混淆。
  5. 快速參考手冊之降落性能資料中，未包含濕跑道降落距離資料，亦無 15%安全裕度。
  6. 馬公機場跑道地帶內部分水泥結構物設置未依「民用機場設計暨運作規範」所述，應採取措施防止飛機輪子在陷入草地地面時，撞上跑道地帶內物體之堅硬垂直面之建議。
  7. 馬公機場 02 跑道距跑道中心線約 85 公尺處，設置平行跑道之溝渠，未依「民用機場設計暨運作規範」所述，精確進場之跑道地帶平整區內地面，須予以整平之建議。

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其他
• 1. 飛航組員相關飛航證照，符合現行民航法規之規定。
  2. 無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影響。
  3. 該機落地滾行時，未遭遇水飄。
  4. 該機受影響之適航指令、維修困難報告、延遲改正缺點紀錄及其缺點改正均依規定時限執行管制；該機於事故發生前一個月內之過境檢查有 1 次執行者未於檢查者欄位簽署，過境檢查卡之後推前檢查紀錄欄位有 3 次無檢查者簽署，不符檢查工作卡簽署規定。
  5. 事故後該機監控電腦紀錄資料顯示，自動煞車系統及反推力系統皆無故障紀錄。
  6. 馬公機場 20 跑道橫坡度降坡平均低於 1%，不符合橫坡度不應大於 1.5%，亦不應小於 1%之規範要求。
  7. 馬公機場跑道抗滑檢測值、精確進場滑降指示燈系統位置、跑道著陸區標線設置、千呎牌設置等均符合規範要求。

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改善建議

致國防部空軍司令部
1. 檢視國內所屬軍民航合（借）用機場，依「國際民航公約第14號附約」及依「...

致華信航空公司
1. 加強飛航組員於落地階段於不同情況下依據手冊建議於進場落地時之操作、判斷...
2. 華信應取得充分的降落性能資料，如濕跑道降落距離資料或其他影響降落距離條...
3. 研擬於相關手冊中加入與航機偏離正常操作範圍有關之標準呼叫內容。
4. 建議要求飛航組員應於濕滑及大重量/短跑道落地時，按手冊建議選擇Flap...

致交通部民用航空局
1. 督導華信增加15％安全裕度之降落距離資料供飛航組員於進場時參考，及於相...
2. 檢視國內所屬機場，依「國際民航公約第14號附約」及「民用機場設計暨運作...