調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 該機於最後進場時之天氣符合第 I 類精確進場之標準，但機場上空因受熱對流影響，於該機落地階段有大陣雨之現象發生，能見度變差。
  2. 該機最後進場進入平飄後因大雨影響視線，無法精準操作航機而右偏，且未即時下決心中止落地而於跑道中心線右側觸地，落地後亦未有效將航機修正回中心線上而偏出跑道。

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與風險有關
• 1. 該機飛航組員於該次進場前，已獲知機場有下雨狀況，並將點火電門開啟以因應重飛程序，顯示飛航組員具備狀況警覺之素養，但未針對當時之天氣變化及能見度突變，作最適當之判斷及處置。
  2. 該機進場過程，符合穩定進場之標準，但監控駕駛員未針對於速度超出標準呼叫範圍時，執行標準呼叫。另長榮相關手冊內容，並無於航機觸地後有關偏離跑道中心線之標準呼叫。

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其他
• 1. 飛航組員相關飛航證照，符合現行民航法規之規定。無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影響。
  2. 無證據顯示本次事故與航機之維修及適航有關。
  3. 該型機使用 Flap 3 進場時平飄之遮蔽距離較使用 Flap Full 進場時為長。則如於低能見度情況下使用 Flap3 落地，飛航組員對外界之目視參考將減少。
  4. 松山機場跑道燈光設置符合民航局機場設置規範之規定，但如能考量設置跑道中心線燈，應可有效強化飛航組員於落地前對正跑道之目視參考。

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改善建議

致長榮航空公司
1. 督導長榮執行相關對飛航組員之狀況警覺及於落地階段平飄、觸地後之操作與目...
2. 要求飛航組員確實執行標準呼叫，並研擬於相關手冊中加入航機觸地後有關偏離...

致交通部民用航空局
1. 研擬於松山機場 10 跑道設置跑道中心線燈之可行性。
2. 督導長榮執行相關對飛航組員之狀況警覺及於落地階段平飄、觸地後之操作與目...
3. 檢視各航空公司相關手冊有關標準呼叫之用語及內容之完整性。