中興航空公司 BK 117B-2 型機國籍標誌及登記號碼 B-77009 執行運補作業於玉山北峰停機坪落地時墜毀-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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中興航空公司 BK 117B-2 型機國籍標誌及登記號碼 B-77009 執行運補作業於玉山北峰停機坪落地時墜毀

事故類別

於飛行中失控(LOC-I)

發生時間

102-10-16

事故機型

MBB/Kawasaki/BK117 B-2

發生地點

機場外/玉山北峰氣象站臨時起降場東北方175公尺處

事故簡介

民國102年10月16日，中興航空公司一架BK-117型直昇機，國籍標誌及登記號碼B-77009，於約0630時自台北松山機場起飛，於約0741時到達塔塔加臨時起降場，載運人員及物資至玉山北峰氣象站，當日原訂執行3批載運工作。
第一批載運任務於約0753時執行完畢，第二批載運任務於約0804時自塔塔加臨時起降場起飛，機上載有正、副駕駛員、乘員各一人及補給品，約0809時墜毀於玉山北峰氣象站臨時起降場東北方175公尺處之懸崖山谷，航空器全毀，機上3人死亡。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 本次任務飛航組員於外場作業地點未確實計算航機載重，地面作業人員以目測方式及經驗估計裝載重量，飛航組員亦未要求地面作業人員確實秤重，此作業方式不易確認、計算及控制航機之載重，可能存在航機載重超出性能限制。以保守估算事故航次之落地總重，其重量超過飛航手冊在地面效應內滯空升限圖所允許之重量限制。根據航空器製造廠之評估，本事故航機之載重情況，於玉山北峰停機坪落地時，其尾旋翼效能可能已在臨界狀況。
2. 事故航機在超重情況下執行落地，尾旋翼控制裕度可能已在臨界狀況，不恰當之飛航操作或風的負面影響下，均可能使尾旋翼效能失效，致航機方向右偏。在航機接近玉山北峰停機坪飛行過程，於 0808:42.4 時至 0808:56.7 時期間，由座艙語音記錄器抄件及錄影資料顯示此階段風速風向並無異常。該機於0808:53.9 時離地高度約 13 呎，開始較明顯下降高度，於 0808:58.1 時約離地 3至 4 呎滯空時，航機突然機首右偏，以主旋翼軸為中心開始順時針旋轉，且機身開始上揚。此現象可能是駕駛員提起集體桿增加升力以控制下降率，使航機緩緩下降著陸，因航機超重，此時尾旋翼控制裕度可能已不足以平衡主旋翼增加之反扭力，而產生右偏旋轉；亦可能同時又受到陣風影響，加劇航機右偏旋轉。
3. 依美國聯邦航空總署民航通告 AC90-95 所述內容，檢視本次事故落地之狀況包含航機大載重、高氣壓高度、大馬力、低速度、落地滯空階段向右轉、增加馬力等，均為促成非預期右偏之條件或重要因素；本次事故，雖無停機坪風速風向之資料，但依錄影資料，機首突然右偏，無法排除當時可能受到突來陣風的影響而發生尾旋翼效能失效。
4. 飛航組員對尾旋翼效能失效之狀況警覺與發生條件之認知不足，使航機處於易遭遇尾旋翼效能失效之狀況，當航機遭遇尾旋翼效能失效時，可能左舵已無餘裕，駕駛員即使採取左滿舵亦無法止住右偏旋轉，當航機脫離停機坪離地較高時，可能因航機旋轉速度已快及受周遭地障影響，使駕駛員無法採取適當之操作，最後航機失控撞擊地障墜毀。

與風險有關

1. 本次任務地面作業人員，於出發前未攜帶磅秤，亦未與相關人員進行飛航計畫之討論及任務提示，可能增加任務執行之風險。
2. 此次任務飛航組員對航機之載重曾有顧慮，但並未積極處理其對相關載重之疑慮及問題。
3. 飛航組員對遵守相關程序之紀律不足，當航機遭遇不正常或緊急狀況，可能無法適當管控風險。
4. 中興航空規劃之高山訓練內容不足，對執行高高度起降之安全有影響；該公司之年度複訓雖包含尾旋翼效能失效項目，然其課程大綱與使用時間之配置可能不恰當，學員可能無法短時間充分了解尾旋翼效能失效之相關訓練內容。
5. 本次事故過程中發生超出總重、訓練不足、載重平衡表等多項作業缺失，顯示中興航空對於民航局之查核建議未能持續遵守。
6. 中興航空安管室以有限人力要執行相關風險評估與追蹤改善情形，並全面檢視類似作業型態之可能風險因子有其困難。
7. 本次事故載重平衡、吊掛重量管制及紀錄之完整性，與業務處在職訓練相關之項目均已納入該公司之自我督察檢查表，惟該公司之自我督察檢查表設計與執行方式，可能無法有效發現人員在遵守規定上之缺失與辨識影響安全之作業風險因子。
8. 中興航空場站作業手冊未規範地面作業人員有關外場作業之職責及所攜裝備清單細目，而直昇機機外掛載作業手冊部分內容雖可適用外場機內運補作業，然無相關規範規定機內之運補作業可適用於該手冊。
9. 於 2007 年 12 月 13 日以前取得適航認證為 A 或 B 類直昇機，我國民航法規並未有各級性能直昇機適用飛航業務之規範。
10. 依「直昇機機場規劃設計規範」及現場量測資料，玉山「北峰停機坪」不符合BK117 型機適用之臨時起降場尺寸構型要件。
11. 依傷勢狀況及殘骸檢視分析，事故發生於起降階段，駕駛員可能未依「航空器飛航作業管理規則」規定繫妥肩帶安全帶，雖無證據可確定若駕駛員繫上肩帶是否能夠生還，惟肩帶安全帶可能避免駕駛員撞擊前方控制桿及儀表板，若於航機起降時繫上肩帶或可增加生還機率。

其他

1. 飛航組員相關飛航證照、飛航、服勤及休息時間，符合現行民航法規之規定。
2. 本次事故中，飛航於塔塔加臨時起降場至玉山北峰停機坪間之飛航計畫，未依相關規定保存或置於起飛機場之管理機關。
3. 有關航務查核作業，礙於玉山運補作業之酬載限制，航務檢查員未能隨機往玉山北峰停機坪執行駕駛艙航路檢查。而航路檢查可觀察和評估飛航組員實際執行飛航計畫，可查核預期的起飛重量和性能資料，為一有效之方法以發現飛航作業實務上實施之缺點，民航局應評估加強直昇機及普通航空業駕駛艙航路檢查。
4. 依中興航空現行之組織管理現況，航務處長、標訓及機隊總機師其工作負荷繁重，可能影響相關航務安全管理計畫、組織、指揮及管控。
5. 中興航空如能訂立一山區飛航進場及落地之提示程序，以利飛航組員遵循，可能有助於飛航組員於遭遇狀況時之合作及處置。
6. 中興航空 BK117 型機操作手冊如能訂定直昇機高高度飛行進場及落地之檢查及組員合作程序，可能使飛航組員有效掌握及正確處置高高度進場及落地時發生之狀況。
7. 該機於事故發生前三個月內之每日檢查、飛行前檢查及過境檢查均無異常登錄，事故發生前一年內之發工單、相關檢查及缺點改正均依規定完成，該機受影響之適航指令、維修困難報告、延遲改正缺點紀錄及改正均依規定時限執行管制。
8. 根據 CVR 錄音抄件、主旋翼轉速紀錄及現場錄影資料，於直昇機撞擊山谷地障前，主旋翼、減速齒輪箱及發動機可能仍為正常運作，CVR 紀錄之主旋翼低轉速警告可能係主旋翼撞擊地障所造成。
9. 中興航空於申請飛航時提供民航局玉山「北峰停機坪」平面位置示意圖，其說明不盡詳實且標註尺寸與實際尺寸不符，易使審查人員誤認符合規範。