調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關

•         （一）發動機

  1. 二號發動機自動順槳單元（AFU）與扭力感測器之間歇性訊號連續不良可能造成自動起飛動力控制系統（ATPCS）：
      A.在起飛滾行過程無法穩定保持在備動狀態
      B.在初始爬升階段被啟動，以致於該系統依序究成ATPCS之自動功能，包含使二號發動機自動順漿
  2. 既有的證據顯示，二號發動機自動順槳單元（AFU）與扭力感測 器之間歇性訊號不連續，可能係因二號AFU內部焊接點瑕疵所造成。 
     
     （二）飛航操作
     
     
  3. 在起飛滾行初期，飛航組員發現自動起飛動力控制系統（ATPCS）之備動燈號未亮起時，未放棄起飛。 
  4. 復興未將ATR72-600型機於起飛時遭遇自動起飛動力控制系統（ATPCS）未備動情況，飛航組員須放棄起飛之要求，明確規範於相關指令，程序及組員通告等公司政策文件中。 
  5. 在二號發動機發生非指令性自動順槳後，飛航組員於採取動作前未執行手冊內規範之故障識別程序，造成操控駕駛員對推力系統故障特徵與辨識的混滑，並 將正常運作中的一號發動機推力降低
  6. 飛航組員未遵守復興ATR72-600型機不正常與緊急狀況之標準作業程序，執行起飛時單發動機熄火之程序，結果造成操控駕駛員收回正常 運作之發動機油門，並誤關該發動機。 
  7. 事故航機因於初始爬升階段良失發動機推力及操控駕駛員操作不當，以致產生一連串包括控制桿推桿之失速警告。 飛航組員對於失速警告未採取及時有效之反應。 
  8. 飛航組員未及時發現兩具發動機皆喪失推力，並重新啟動發動機子以改正。 於飛航組員重新啟動發動機時，該機失速且高度過低，已無法挽回航機失控狀態。 
  9. 飛航組員未能有效溝通，協調，以及運用威骨與疏失管理（TEM）策略，危及該 航班之安全。 於事故發生各階段中，操控與監控駕駛員未能藉由有效溝通獲得彼此所知有關發動機狀態之資訊，且操控駕駛員未能適當地回應或整合監控駕駛員所提供之資訊。 

---

與風險有關

•         （一）發動機

  1. 發動機製造廠為控制自動順漿單元（AFU）電路間歇性訊號不連續之問題，曾發出技術通報（SB）建議問隔12,000飛時執行AFU之檢查以解決老化所造成之 電路問題。 本調查案中之兩具AFU分別在1,624飛時及1,206飛時失效，顯示造成電路間歇性訊號不連續，除了與老化有關，可能還有其他之前未被發現的問題。 本事故前，發動機製造廠針對解決此問題所發出之檢查技術通報其成效仍有不足。 發動機製造廠已發布改良的產品，所有新生產之發動機已改採此一新型改良產品。 製造廠亦發布另一項換裝新品的技術通報。
     
     （二）飛航操作
     
     
  2. 操控駕駛員於發生主警告聲響後即解除自動駕駛，不但增加操控駕駛員後續之工作負荷，且降低其評估 與處置緊急狀況之能力。
  3. 飛航組員忽略起飛前必要之單發動機失效處置提示，致喪失起飛後遭遇推力系統失效狀況時應有之心理準備。
     
     （三）航空公司安全管理
     
     
  4. 復興未遵守該公司本身之程序，以執行事故操控駕駛員升任正駕駛員之選拔與訓練作業，復興所執行之品保作業亦未發現升訓過程不符公司規範。 
  5. 復興未運用目前普遍參採之相關組員資源管理（CRM）指導方針，以發展，施行與強化其飛航組員之CRM訓練計畫，同時評估其有效性。
  6. 復興採用之ATR72- 600型機之差異訓練課程，雖符合歐洲航空安全署ATR72作業評估委員會之報告，且由民航局監理之角度觀之亦無不符，惟仍可能不足以確保復興飛航組員在所有正常程序及一系列異常狀況下，皆能勝任ATR72-600型機之操作。
  7. 根據GE235飛航組員接受ATR72-600型機差異訓練之紀錄顯示，正駕駛員A君對於起飛階段單發動機失效之處置，可能需要多一點的訓練。若復興有適當之航務作業及/或品保人員妥適保存及評估渠等人員之差異訓練紀錄復興或許還可有機會檢視正駕駛員A君對於單發動機失效之緊急處置能力。 
  8. 正駕駛員A君於本事故之表現與其訓練紀錄所記載之弱項相符：亦即在處置正常及/或緊急狀況時一直有因難，包括起飛階段早發動機失效及單發動機操作。 但是復興未有效地處理正駕駛員A君此一明顯又迫切的飛安風險
     
     （四）民航局監理作業。
     
     
  9. 民航局需改善包括組員資源管理（CRM）在內之飛航組員訓練監理作業。
  10. 先前針對復興發生之飛航事故（包括GE222在內）所進行之調查指出，復與飛航組員普遍存在不遵守標準作業程序之狀況，而此一狀況於本次GE235事故發生時仍未改善。 民航局雖於GE222飛航事故發生後對復興執行深度查核，並提出遵守標準作業程序之議題，惟民航局未能確保復興及時改善先前所指出之系統性安全問題，以降低潛在風險。

---

其他
• 1. 飛航組員飛航證照與資格符合民航局相關規定及公司之要求。無證據顯示飛航組員在本次飛航中的表現可能受業已存在之病況，疲勞，服藥，毒品或酒精之負面影響。 
  2. 事故航機起飛時為目視天氣情況，事故飛行過程無不良天氣。 
  3. 事故航機之適航證書與登記符合現行民航法規。 該機於松山機場適航放飛時並無已知故障，其通航指令及技術通報執行狀況亦符合相關規定。審視該機發生事故前之維修紀錄，並無有關二號發動機自動順漿系統故障之報告。
  4. 飛航組員由使用傳統飛航儀表轉換至具有主要飛航顯示器（PFD）之先進整合式航空 電子儀表飛行，於遭遇緊急狀況時，可能無法在相同的位置上取得相同的視覺圖像及有關訊息。
  5. 雖然飛航導引（FD）之指示對本件事故之發生並無影響，且ATR飛航導引之運輯和航空業界其他某些型型機亦無不同，但模擬機飛航測試顯示，在失速警告過程中，飛航導引之俯仰顯示與自動防止失速之動作相反，可能造成飛航組員操作時之國擾。
  6. ATR72之正式文件欠缺有關放棄起飛政策之一般性說明， 亦無在雙發動機均正常狀況下放棄起飛之程序。  

---

改善建議

致復興航空公司
1. 應於相關指令、程序、訓練及組員通告中明確規範，當ATR72-600型機之自動起飛動力控制系統（ATPCS）未如規定在備動狀態時，飛航組員須放棄起飛之公司政策。
2. 澈底檢視飛航組員之訓練計畫，包括：年度複訓、組員資源管理（CRM）訓練、升等訓練與差異訓練等，並設計系統性的措施以確保下列事項：•落實飛航組員考驗與訓練標準化；•所有飛航組員遵守標準作業程序；•所有飛航組員熟悉包含起飛階段單發動機失效在內的不正常與緊急狀況之處置；•運用目前普遍參採之組員資源管理（CRM）指導方針，發展、施行與強化飛航組員之CRM訓練計畫，並評估其有效性，特別是能夠於實務上應用該等技巧處理緊急狀況；•正駕駛員升等流程與訓練應符合公司相關程序，並能篩選出適任人員；•充分之ATR72-600型機差異訓練與接續之航路訓練，以確保飛航組員均足以勝任正常與不正常狀況之處置；及•所有飛航組員任職期間之訓練紀錄皆能依「航空器飛航作業管理規則」之要求確實保存。
3. 改進公司內部品保監督及稽核流程，以確保能夠及時確認及改正重複發生之安全、訓練及行政問題。
4. 建置並記錄一套正式且有效之飛航組員能力評審機制，以確認及管理及格邊緣之飛航組員。
5. 評估公司內部安全文化，以瞭解公司安全績效不佳之原因，尤其是重複發生不遵守程序之狀況。

致交通部民用航空局
1. 檢討對航空公司之監理措施，以確保能及時並有效地識別與改善安全缺失。
2. 實施一套高度健全之監理程序，以確保航空公司能及時且有效地執行因應事故調查、稽核及檢查作業所提出之改善措施。
3. 詳盡檢視對復興之監理業務，以識別並確保已發現的作業安全缺失，包括飛航組員未遵守程序、未達標準之訓練作業，以及不符要求之安全管理等情況，能有效地改善。
4. 提供檢查員詳盡之指引，俾利渠等人員評估航空業者非技術性訓練計畫之有效性，如組員資源管理（CRM）及威脅與疏失管理（TEM）訓練計畫。

致歐洲航空安全署
1. 研究在同一機種由傳統儀表駕駛艙轉換至全套進階自動模式駕駛艙之差異訓練課程，其最低訓練需求之時間及內容。 Study the content and the duration of the minumum requirement regarding a differences training program between a conventional avionics cockpit and an advanced suite including enhanced automated modes for aircraft having the same type rating.
2. 要求檢視航空器製造廠之飛航手冊（AFM），以確保放棄起飛程序亦適用於雙發動機均正常時之狀況。 Require a review of manufacturer's airplane flight manual （AFM） to ensure that a rejected take off procedure is also applicable to both engines operating.
3. 從業界層面，要求檢視航空器製造廠飛航導引（FD）功能或顯示之邏輯，在失速保護自動啟動時，能夠以適當之安排顯示或移除指示。 Require a review at industry level of manufacturer's functional or display logic of the flight director so that it disappears or presents appropriate orders when a stall protection is automatically triggered.

致聯合科技集團航太系統公司
1. 與航空器製造廠及發動機製造廠合作，評估有關PW127系列發動機自動順槳單元（AFU）現有之操作參數及航空器風險，以降低或防止可能會造成非指令性自動順槳之情況。

致加拿大普惠發動機製造廠
1. 與航空器製造廠及自動順槳單元（AFU）製造廠合作，評估有關PW127系列發動機自動順槳單元現有之操作參數及航空器風險，以降低或防止可能會造成非指令性自動順槳之情況。

致ATR型機製造公司
1. 與發動機製造廠及自動順槳單元（AFU）製造廠合作，評估有關PW127系列發動機自動順槳單元現有之操作參數及航空器風險，以降低或防止可能會造成非指令性自動順槳之情況。
2. 於飛航組員操作手冊（FCOM）中發布有關放棄起飛之操作程序，並提供可能導致放棄起飛相關狀況之資訊。