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復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河


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事故類別
於飛行中失控(LOC-I)
發生時間
104-02-04
事故機型
ATR/ATR72-600
發生地點
機場外/臺北松山機場10號跑道末端東南東方約5.4公里處

事故簡介

民國104年2月4日,復興航空公司一架ATR72-600型機,國籍標誌及登記號碼為B-22816,執行松山機場至金門機場之載客任務,機上載有駕駛員3人(1人為觀察員)、客艙組員2人、乘客53人,共計58人。1054時,該機墜毀於松山機場10跑道末端東南東方約5.4公里處之基隆河面,造成43人死亡,14人重傷,1人輕傷,另有地面2人受傷。


初步資料顯示,飛機起飛後約36秒,該機之二號發動機自動順槳;又經約46秒,該機一號發動機被關斷。

調查發現

    與可能肇因有關
  •         (一)發動機

    1. 二號發動機自動順槳單元(AFU)與扭力感測器之間歇性訊號連續不良可能造成自動起飛動力控制系統(ATPCS):
       A.在起飛滾行過程無法穩定保持在備動狀態
       B.在初始爬升階段被啟動,以致於該系統依序究成ATPCS之自動功能,包含使二號發動機自動順漿
    2. 既有的證據顯示,二號發動機自動順槳單元(AFU)與扭力感測 器之間歇性訊號不連續,可能係因二號AFU內部焊接點瑕疵所造成。 

      (二)飛航操作

    3. 在起飛滾行初期,飛航組員發現自動起飛動力控制系統(ATPCS)之備動燈號未亮起時,未放棄起飛。 
    4. 復興未將ATR72-600型機於起飛時遭遇自動起飛動力控制系統(ATPCS)未備動情況,飛航組員須放棄起飛之要求,明確規範於相關指令,程序及組員通告等公司政策文件中。 
    5. 在二號發動機發生非指令性自動順槳後,飛航組員於採取動作前未執行手冊內規範之故障識別程序,造成操控駕駛員對推力系統故障特徵與辨識的混滑,並 將正常運作中的一號發動機推力降低
    6. 飛航組員未遵守復興ATR72-600型機不正常與緊急狀況之標準作業程序,執行起飛時單發動機熄火之程序,結果造成操控駕駛員收回正常 運作之發動機油門,並誤關該發動機。 
    7. 事故航機因於初始爬升階段良失發動機推力及操控駕駛員操作不當,以致產生一連串包括控制桿推桿之失速警告。 飛航組員對於失速警告未採取及時有效之反應。 
    8. 飛航組員未及時發現兩具發動機皆喪失推力,並重新啟動發動機子以改正。 於飛航組員重新啟動發動機時,該機失速且高度過低,已無法挽回航機失控狀態。 
    9. 飛航組員未能有效溝通,協調,以及運用威骨與疏失管理(TEM)策略,危及該 航班之安全。 於事故發生各階段中,操控與監控駕駛員未能藉由有效溝通獲得彼此所知有關發動機狀態之資訊,且操控駕駛員未能適當地回應或整合監控駕駛員所提供之資訊。 

    與風險有關

    其他
    1. 飛航組員飛航證照與資格符合民航局相關規定及公司之要求。無證據顯示飛航組員在本次飛航中的表現可能受業已存在之病況,疲勞,服藥,毒品或酒精之負面影響。 
    2. 事故航機起飛時為目視天氣情況,事故飛行過程無不良天氣。 
    3. 事故航機之適航證書與登記符合現行民航法規。 該機於松山機場適航放飛時並無已知故障,其通航指令及技術通報執行狀況亦符合相關規定。審視該機發生事故前之維修紀錄,並無有關二號發動機自動順漿系統故障之報告。
    4. 飛航組員由使用傳統飛航儀表轉換至具有主要飛航顯示器(PFD)之先進整合式航空 電子儀表飛行,於遭遇緊急狀況時,可能無法在相同的位置上取得相同的視覺圖像及有關訊息。
    5. 雖然飛航導引(FD)之指示對本件事故之發生並無影響,且ATR飛航導引之運輯和航空業界其他某些型型機亦無不同,但模擬機飛航測試顯示,在失速警告過程中,飛航導引之俯仰顯示與自動防止失速之動作相反,可能造成飛航組員操作時之國擾。
    6. ATR72之正式文件欠缺有關放棄起飛政策之一般性說明, 亦無在雙發動機均正常狀況下放棄起飛之程序。  

改善建議

    致復興航空公司
  1. 應於相關指令、程序、訓練及組員通告中明確規範,當ATR72-600型機...
  2. 澈底檢視飛航組員之訓練計畫,包括:年度複訓、組員資源管理(CRM)訓練...
  3. 改進公司內部品保監督及稽核流程,以確保能夠及時確認及改正重複發生之安全...
  4. 建置並記錄一套正式且有效之飛航組員能力評審機制,以確認及管理及格邊緣之...
  5. 評估公司內部安全文化,以瞭解公司安全績效不佳之原因,尤其是重複發生不遵...
    致交通部民用航空局
  1. 檢討對航空公司之監理措施,以確保能及時並有效地識別與改善安全缺失。
  2. 實施一套高度健全之監理程序,以確保航空公司能及時且有效地執行因應事故調...
  3. 詳盡檢視對復興之監理業務,以識別並確保已發現的作業安全缺失,包括飛航組...
  4. 提供檢查員詳盡之指引,俾利渠等人員評估航空業者非技術性訓練計畫之有效性...
    致聯合科技集團航太系統公司
  1. 與航空器製造廠及發動機製造廠合作,評估有關PW127系列發動機自動順槳...
    致加拿大普惠發動機製造廠
  1. 與航空器製造廠及自動順槳單元(AFU)製造廠合作,評估有關PW127系...
    致ATR型機製造公司
  1. 與發動機製造廠及自動順槳單元(AFU)製造廠合作,評估有關PW127系...
  2. 於飛航組員操作手冊(FCOM)中發布有關放棄起飛之操作程序,並提供可能...
    致歐洲航空安全署
  1. 從業界層面,要求檢視航空器製造廠飛航導引(FD)功能或顯示之邏輯,在失...
  2. 要求檢視航空器製造廠之飛航手冊(AFM),以確保放棄起飛程序亦適用於雙...
  3. 研究在同一機種由傳統儀表駕駛艙轉換至全套進階自動模式駕駛艙之差異訓練課...

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