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復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河


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事故類別
於飛行中失控(LOC-I)
發生時間
104-02-04
事故機型
ATR/ATR72-600
發生地點
機場外/臺北松山機場10號跑道末端東南東方約5.4公里處

事故簡介

民國104年2月4日,復興航空公司一架ATR72-600型機,國籍標誌及登記號碼為B-22816,執行松山機場至金門機場之載客任務,機上載有駕駛員3人(1人為觀察員)、客艙組員2人、乘客53人,共計58人。1054時,該機墜毀於松山機場10跑道末端東南東方約5.4公里處之基隆河面,造成43人死亡,14人重傷,1人輕傷,另有地面2人受傷。


初步資料顯示,飛機起飛後約36秒,該機之二號發動機自動順槳;又經約46秒,該機一號發動機被關斷。

改善建議

    致復興航空公司
  1. 應於相關指令、程序、訓練及組員通告中明確規範,當ATR72-600型機...
  2. 澈底檢視飛航組員之訓練計畫,包括:年度複訓、組員資源管理(CRM)訓練...
  3. 改進公司內部品保監督及稽核流程,以確保能夠及時確認及改正重複發生之安全...
  4. 建置並記錄一套正式且有效之飛航組員能力評審機制,以確認及管理及格邊緣之...
  5. 評估公司內部安全文化,以瞭解公司安全績效不佳之原因,尤其是重複發生不遵...
    致交通部民用航空局
  1. 檢討對航空公司之監理措施,以確保能及時並有效地識別與改善安全缺失。
  2. 實施一套高度健全之監理程序,以確保航空公司能及時且有效地執行因應事故調...
  3. 詳盡檢視對復興之監理業務,以識別並確保已發現的作業安全缺失,包括飛航組...
  4. 提供檢查員詳盡之指引,俾利渠等人員評估航空業者非技術性訓練計畫之有效性...
    致歐洲航空安全署
  1. 研究在同一機種由傳統儀表駕駛艙轉換至全套進階自動模式駕駛艙之差異訓練課...
  2. 要求檢視航空器製造廠之飛航手冊(AFM),以確保放棄起飛程序亦適用於雙...
  3. 從業界層面,要求檢視航空器製造廠飛航導引(FD)功能或顯示之邏輯,在失...
    致聯合科技集團航太系統公司
  1. 與航空器製造廠及發動機製造廠合作,評估有關PW127系列發動機自動順槳...
    致加拿大普惠發動機製造廠
  1. 與航空器製造廠及自動順槳單元(AFU)製造廠合作,評估有關PW127系...
    致ATR型機製造公司
  1. 與發動機製造廠及自動順槳單元(AFU)製造廠合作,評估有關PW127系...
  2. 於飛航組員操作手冊(FCOM)中發布有關放棄起飛之操作程序,並提供可能...

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