中華航空公司 CI025 班機 BOEING 737-800 型機國籍標誌及登記號碼B-18609 於關島西北方約150海浬上空艙壓異常返航-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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中華航空公司 CI025 班機 BOEING 737-800 型機國籍標誌及登記號碼B-18609 於關島西北方約150海浬上空艙壓異常返航

事故類別

非發動機之系統/組件故障或失效(Non-Powerplant)(SCF-NP)

發生時間

105-04-17

事故機型

BOEING/B737-800

發生地點

機場外/關島機場西北方約150海浬之公海上空

事故簡介

民國105年4月17日中華航空公司一架B737-800型客機，國籍標誌及登記號碼 B-18609，CI025航班，於1355時（臺北時間）由關島機場起飛執行載客任務，機上載有飛航組員3人、客艙組員10人及乘客109人，共計122人，目的地為桃園機場。該機爬升至37,000呎後，駕駛艙出現艙壓自動控制異常訊息，飛航組員依快速參考手冊執行手動控制程序，惟客艙高度仍持續異常，飛航組員緊急下降高度，並返航關島機場，人機均安。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 航機艙壓系統外流間齒輪插銷斷裂,使外流間門無法控制,導致航機艙壓異常返降關島。

與風險有關

1. 救援小組於發生所謂「故障排除手冊内容不完整」之問題時,未洽詢波音飛機製造廠,即時獲得專業且有效之建議,於救援結束後,也未積極查詢迅速釐清於故障排除過程造成故障訊息之原因,顯示華航應更落實執行維修管理規則。

其他

1. 飛航組員相關飛航證照與資格,符合民航局及举航之要求。飛航組員於事故航班中之各項操作符合波音飛機製造廠與公司相關手冊規範。
2. 該機事故前三個月之每日檢查、飛行前檢查、過境檢查及缺點延遲改正紀錄,均無異常登錄,顯示該系統為事故前第一次發生故障:該機於桃園飛往關島航班落地後,關島維修人員上機進行槍壓系統内建測就,該故障排除作業符合故障排除于冊程序,該測試結果無異常發現符合飛機放飛標準。
3. 事故機更換之外流閥已完成服務通告 SB No.20209-21-001修改,兩尺齒輪插銷為實心插銷,目前華航737 機隊18架飛機安裝之外流閥均為賞心插銷。
4. 事故後該機拆下之1號艙壓控制器壓力測試值未達測試標準但與本事故肇因無關:2號餘壓控制器及給壓控制模組檢查結果均正常。
5. 教援小組未執行故障排除手册之重置程序,造成後續不必要之組件免換結果。
6. 飛航維護紀錄簿登錄多項故障排除作業係依據飛機維修手冊而非故障排除手冊之完整標準程序。
7. 本案所有故障現象若依據故障排除手冊應可獲獲解決,顯示故障排除手冊具本案,所有故障排除之完整內容,救援小組稱故障排除手冊內容不完整,係對故障排除手冊內容不熟悉之故。民航局負責華航機隊之適航檢查員於平時查核時即發現故障排除能力有加強必要,已於去年要求加強故障排除及其手冊之訓練,惟本案發現華航對故障排除手冊内容不熟悉之狀況仍然存在,仍須持續加強改進。