調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 相關證據顯示正駕駛員甲存在 Chlorpheniramine 抗組織胺藥物之可能影響、法規規定之最低休息期間及偏高之飛航時間、長時間之直昇機震動、以及低空、山區飛行與夏日高溫之操作環境等狀況，可能使其於事故時處於疲勞或生理與心理表現能力降低的狀態。惟缺乏評估正駕駛員甲事故時操作表現或決策判斷之直接證據，以致未能判定前述狀況可能對正駕駛員甲安全執行任務之影響。
  2. 事故當時附近之天氣資訊及模擬機分析結果皆低於該型機風向風速之限制，惟山區天氣瞬息萬變，且風場數值模擬缺乏足夠之觀測資料提供驗證，故無法斷定事故機當時所遭遇之實際天氣狀況。
  3. 因該機未裝置飛航紀錄器，無相關飛航資料，且大部分機身遭火焚燒殆盡，無法進行殘骸勘驗及發動機運轉測試，以致未能判定事故發生時該機飛行操控系統及動力系統之狀況。

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與風險有關
• 1. 正常人血中抗組織胺藥物濃度超過 17 ng/mL 以上即易產生嗜睡及肌肉虛弱，正駕駛員甲血液抗組織胺藥物濃度顯示為 24 ng/mL。此藥物殘留應屬正常用藥累積所致，惟未能確切判斷正駕駛員甲血液中抗組織胺藥物殘留濃度對航機操作能力影響之程度。
  2. 事故機正駕駛員甲於血液定量檢測出殘留抗組織胺藥物，國際民航組織及美國聯邦航空總署建議駕駛員若使用該類藥物期間，不適合執行飛航任務；依據多項研究顯示，使用該藥物可能會影響駕駛員之航機操作能力。民航局未參考國際民航組織及美國聯邦航空總署提出藥物使用指南，提供駕駛員及體檢醫師使用藥物之參考。
  3. 事故任務，正駕駛員甲於更改預定飛航計畫前未進行充分之溝通及評估，且未對改變之任務及面臨之狀況進行詳細之準備、規劃、溝通及提示，此作為不符組員資源管理之精神，增加無法及時因應飛航環境變化之風險。
  4. 凌天航空公司外場作業工作日誌所載之工作團隊當日上、下班時間，經檢視後與飛航組員實際之執勤起訖時間有異，該公司亦無其他機制以記錄飛航組員外場作業之執勤期間，顯示該公司之管理機制未能正確記載飛航組員於外場作業之執勤期間，難以依紀錄查證飛航組員執勤與休息期間之法規符合狀況。
  5. 民航局對凌天航空公司之飛航與執勤相關紀錄之檢查，係使用飛航時間紀錄與航務手冊任務起迄相關規定，推估飛航組員可能之執勤與休息期間，未將外場作業日誌紀錄納入檢查，無法發現該公司於外場作業時，未能正確記載飛航組員執勤與休息期間之缺失。
  6. 凌天航空公司於航務手冊增訂飛航駕駛員連續24小時飛航時間不得超過6小時之規定，與其原始意圖每曆日天飛航時間不得超過6小時不符，規定實施後亦未發現與實務作業之差異，對航務手冊之重視與執行仍須加強。
  7. 凌天航空公司訓練手冊未明確訂定執行空拍/空勘任務時，標準之操作技巧、臨時需求之評估及放棄任務作業之標準，影響任務作業之安全。
  8. 凌天航空公司於本次空拍作業時發生多項事故航次組員未遵守公司手冊規定之缺失，包括：於飛航中使用電子產品；執行不關車加油中上下機；以直昇機空運之權宜方式運送油樣之危險物品。以上作為危及直昇機或機上及地面人員安全，亦增加飛行安全之風險。

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其他
• 1. 事故機在墜地前機體結構無異常；發動機於撞地前應係於運轉並傳送動力之狀態，惟無足夠證據判斷發動機輸出動力之多寡；自由飛輪已非墜地前之初始狀態，無法得知事故時傳動系統傳送之扭力係源於發動機或主旋翼之動力，亦無法得知墜地前是否有自動旋轉；該機墜地前主旋翼轉速有下降現象。
  2. 10組警示燈，有7組警示燈之燈絲皆完整無斷裂，顯示該機墜地前該7組警示燈之相關系統並未致動。其餘3組警示燈，1組「ENG OUT」警示燈應未亮起；1組「TRANS OIL PRESS」警示燈應係冷態（未亮起之狀態）受震斷裂；另1組「ROTOR LOW RPM」警示燈致動，燈絲應係熱態（亮起之狀態）受震斷裂。
  3. 事故機墜地前無外洩燃油導致冒煙或起火之狀況。貨艙內無火藥、炸藥殘跡存在，因爆裂物導致該機飛行中爆炸或燃燒因素應可排除。
  4. 事故機墜地之強震，使燃油管自燃油箱接頭處斷落，噴濺之燃油受鄰近發動機高溫引燃，火勢向下方機體破裂油箱流竄，導致劇烈燃燒。
  5. 事故發生地點三面環山，附近並無高壓電纜及流籠纜線之障礙物存在。
  6. 該機於事故航次所使用之燃油樣本品質合格。
  7. 飛航組員相關飛航證照，符合現行民航法規之規定。本次事故與航機之載重平衡無關。事故機補充型別認證項目清單，機載攝影機之補充型別認證核可相關文件完整。事故機之空拍作業符合民航法規之規定。

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改善建議

致凌天航空
1. 參照交通部民用航空局訂定之規範，建立駕駛員使用藥物之相關機制，並強化宣...
2. 針對直昇機不同之飛航環境，特別是涉及山區飛航環境，訂定確實可行之風險評...
3. 檢視飛航任務監控方法，積極應用簡式紀錄器之資料識別飛航風險，提升飛航安...
4. 評估任務特性，提供飛航組員疲勞相關訓練或資訊，強化飛航組員對疲勞風險之...
5. 建立機制並加強宣導，確認飛航組員均能了解航機操作及性能限制，並能於飛航...
6. 檢視與強化外場作業管理機制，並要求相關作業人員，確依飛航計畫執行作業，...
7. 檢視與修訂航務手冊有關飛航駕駛員連續24小時飛航時間不得超過6小時之限...
8. 訂定確實可行之空照/空勘任務操作要領、標準及放棄任務作業之標準，及適合...
9. 建立機制並加強宣導，要求相關作業人員確依手冊規定執行各項任務，包括：飛...

致交通部民用航空局
1. 參照國內外既定規範，建立藥物使用指南，提供駕駛員及航醫使用藥物參考準則...
2. 督導凌天航空公司針對直昇機不同之飛航環境，特別是涉及山區飛航環境，訂定...
3. 針對普通航空業，積極評估安裝簡式飛航紀錄器的可行性及應用其飛航資料以提...
4. 督導凌天航空公司評估任務特性，提供飛航組員疲勞相關訓練或資訊，強化飛航...
5. 督導凌天航空公司建立機制，確認飛航組員均能瞭解航機性能限制，並能於飛航...
6. 督導凌天航空公司檢視與強化外場作業管理機制，並要求相關作業人員，確依飛...
7. 督導凌天航空公司檢視與修訂航務手冊有關飛航駕駛員連續24小時飛航時間不...
8. 督導凌天航空公司訂定確實可行之空照/空勘任務操作要領、標準及放棄任務作...
9. 督導凌天航空公司建立機制並加強宣導，要求相關作業人員確依手冊規定執行各...