調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 飛航組員對事故當時飛航環境之威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分，且對航機系統瞭解程度不足。於夜間、風向不定狀況下，未使用適當起飛模式起飛，於起飛過程中亦未能維持安全之爬升姿態及速度、且於遭遇亂流時未能即時判讀高度及速度之變化而採行正確之修正操作，並可能伴隨有空間迷向之現象，最後於低高度狀況下，推機頭改正過低之空速時，因未注意當時高度且使用過當之馬力及俯角，致造成航機於可操控之狀態下墜海。

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與風險有關
• 1. 事故機自蘭嶼起飛後約 23 秒即遭遇順風，並逐漸增強，瞬間最大曾達 40 浬/時，並兼具有風切與亂流現象，但仍在航機安全操作限制範圍內，且相關操控數據亦未顯示航機有異常現象。
  2. 事故當時之飛航環境存在暗適應及空間迷向之條件。
  3. 空勤總隊未編撰該型機完整之標準作業程序；事故飛航中飛航組員亦未完全依照現行相關規定執行應有之檢查程序及呼叫，容易遺漏相關操作之程序。
  4. 空勤總隊未能完整規劃相關飛航組員之訓練，影響飛航組員之資格能力及飛航安全。
  5. 空勤總隊未妥善安排 UH-60M 型機之訓練資源，於換裝先進機種未規劃充分之地面學科，且模擬機之訓練時數不足，影響飛航組員相關系統之熟悉程度，不易達成預期訓練效益。
  6. 空勤總隊相關手冊並無與夜航及儀器飛行時間相關之規定及最低要求。
  7. 空勤總隊無具體完整之組員資源管理訓練教材，無法達成組員合作訓練之目的。
  8. 空勤總隊事故當時之任務作業程序及手冊未訂定夜間執行傷患運送任務之天氣標準，影響飛航安全。

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其他
• 1. 空勤總隊未依照該航務手冊之規定裝置水上浮具。
  2. 夜間飛航時，目的地機場夜間跑道邊燈對飛航中跑道之識別、障礙物隔離、進場及落地均大有助益。
  3. 事故機「FD COUPLE」、FDR 1 之「Cyclic Longitudinal」、FDR 1 及FDR 2「Collective Trim」參數、FDR 1 及 FDR 2「Yaw trim posn」等參數之紀錄有誤。
  4. 飛行員於夜間飛行期間配戴夜視鏡，有助於對外界地形、地物之參考。
  5. 飛航組員相關飛航證照，符合現行空勤總隊相關之規定，無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影響。
  6. 本次事故與航機之載重平衡及航機系統無關。
  7. 依據中央氣象局蘭嶼氣象站 2 月 5 日 2300 時至 2 月 6 日 0000 時之風向風速觀測紀錄，此時段最大陣風為風向 040 度，風速 68 浬/時。

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改善建議

致內政部空中勤務總隊
1. 加強飛航組員威脅管理、狀況警覺、溝通決策能力、航機系統瞭解程度之訓練，...
2. 檢視UH-60M型機飛航組員訓練計畫之完整性及訓練資源，以落實相關飛航...
3. 檢視航務管理手冊、任務作業程序內容之一致性及完整性，以利相關飛航任務執...
4. 考量訂定夜間執行傷患運送任務之天氣標準及UH-60M型機標準作業程序之...
5. 規劃具體完整之組員資源管理訓練教材，以利飛航任務之執行。
6. 檢視整合式載具健康管理系統（IVHMS），有關「FD COUPLE」、...

致交通部民用航空局
1. 重新考量蘭嶼機場夜間緊急醫療起降需求，強化跑道燈光辨識及引導功能。如未...