調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 利豐於壓載水作業完畢未將管路系統總閥完全關緊，且右舷第3壓載艙蝶閥故障無法關閉導致進水，於航行中船體右傾5度無法回正。
  2. 利豐未確按規定執行貨物積載作業貨艙兩側留有間隙致航行中二層甲板之噸袋貨物位移而改變重心位置。於基隆港外錨泊期間，遭遇惡劣海況使船體搖擺加劇，致船體右傾至20度。

與風險有關
• 1. 理貨及裝卸公司未善盡船舶理貨作業之職責及未依照貨物儲置與繫固章程作業之規範，使貨艙兩側留有間隙航行中貨物位移而改變重心，致船體傾斜無法回正。
  2. 利豐管理公司未提供船舶安全管理系統中有關貨物作業標準管理程序之文件，以致船上人員無所依循。
  3. 利豐船長對船舶證書管理不確實，致多項證書過期。
  4. 利豐船長對貨物儲置與繫固作業督導不確實，對開航船舶適航性專業未堅持。
  5. 利豐船員對壓載艙管路系統不專業，及未落實壓載艙每日測量作業。
  6. 利豐配置負責裝貨之船員不符專業，以致未能堅持改正貨物儲置與繫固品質不符標準的情況。
  7. 我港口國管制船舶風險新檢驗制度，無法有效呈現外籍船舶風險狀況未能遂行淘汰或降低次標準船之危害，保障海上人命安全及海洋環境之宗旨。

其他

• 無。