調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

結論

1. 高雄港船舶航行規定，未將內港航道低能見度列為船舶進出港管制項目，港內無能見度觀測之項目及設施，無法即時提供能見度之訊息。
2. 事故引水人已知內港能見度不佳，未能採取符合安全速度標準之船速，無法在發生碰撞前制止船速前進。
3. 泰港駕駛臺團隊在能見度不良情況下，未善用雷達瞭望仍採用目視航行，致未能預知轉向後將碰撞中信船塢。
4. 事故引水人得知能見度驟降情況下，未善用駕駛臺資源管理原則，僅憑個人經驗及感覺操縱船舶提早轉向導致碰撞事故。
5. 我國引水人在職訓練課程內容未包括持續提升引水人的專業能力及新知識吸取之內容，且與國際海事組織有關引水人之訓練規範不符。
6. 高雄港 VTS 管制員在能見度驟降期間，未能持續監控泰港船舶動態，提供船舶或引水人即時安全資訊，以降低碰撞事故發生之風險。
7. 高雄港 VTS 管制員作業手冊對於「監控船舶之動態」，具體工作規定不明確，亦無提供能見度資料之規定。

調查發現

改善建議

致豐澤船務有限公司
1. 宣導所屬船隊落實駕駛臺資源管理能力，於能見度不良情形下，應充分利用船上之雷達及相關航儀設備，以確保船舶航行安全。

致高雄港引水人辦事處
1. 制訂準則符合國際規範，督促所屬引水人於領航期間應遵守與駕駛臺資源管理相互合作之原則，於能見度不良情形下，應充分利用船上之雷達及相關航儀設備，以確保船舶航行安全。

致臺灣港務股份有限公司
1. 評估並加強教育訓練各港口VTS管制員對港內動態船舶之監控能力，隨時提供船舶動態安全訊息服務，正確蒐集、分析、解讀及緊急應變能力，以保障港口安全。
2. 檢視船舶進出港管制規定，研擬必要措施將港內低能見度列為考量因素，參考國際海事組織A.857（20）決議文研擬相關訓練手冊及辦理訓練事宜。

致交通部航港局
1. 督導所屬引水人，於領航期間應遵守與駕駛臺資源管理相互合作之原則，於能見度不良情形下，應充分利用船上雷達及相關航儀設備，以確保船舶航行安全。
2. 依據國際引水人在職訓練及相關國際海事組織建議案A.960（23）號決議文Annex 1引水人必要之知識和技術訓練內容，納入我國引水法制修法範圍，以確保引水人的持續熟練業務能力和更新知識。
3. 規劃執行引水人之定期複訓（不超過5年）及在職訓練課程內容應確保引水人的專業能力，持續熟練且知識更新並與時俱進，符合國際規範保持最高專業水平之技能，以提升我國際商港航道及航行之安全。