調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 2 號發電機上方滑油管之殘餘滑油從法蘭連接處洩漏，接觸到 2 號發電機渦輪增壓機排氣側引起火災，火勢延燒至發電機監控儀錶板及燃油管。
  2. 法蘭螺栓斷裂導致殘餘滑油洩漏可能原因，包括：船舶震動、安裝不當、螺栓受力不均，及金屬疲勞。
  3. 3 具減震器破裂為內部壓力過大造成快速破壞形貌，內部壓力過大是因內部氮氣受熱膨脹，或可能燃油滲入減震器內部發生自燃爆炸。

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與風險有關
• 1. 達和機艙發電機上方的滑油管路以法蘭連接，法蘭連接處未遮蔽或予適當防護。
  2. 達和 4 部發電機使用時間超過 76,000 小時，達和航運未按 DAIHATSU提供之維修保養規定及技術通報，更換減震器，檢查或更換燃油壓力錶連通管。
  3. 達和航運船上維修保養程序書、發電機保養計畫、技術通報處理機制欠周延，增加船舶航行風險。
  4. IMO 國際法規及我國航政主管機關未要求發電機製造商應主動發布技術通報給船舶所有人及船舶製造商，以共同確保船舶航行安全。
  5. DAIHATSU 可能未主動提供發布 DK 系列柴油發電機技術通報內容予台船公司及達和航運，導致達和未更換及包覆減震器。

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其他
• 1. 排除天氣及海象因素、人為縱火、電氣故障起火、摩擦生熱起火、靜電起火及外力撞擊減震器起火之可能性。
  2. 達和燃油總管、釋壓閥、控制閥及安全閥均運行正常，排除燃油總管壓力異常增高，導致 3 具減震器破裂之可能性。
  3. 達和於民國 109 年 2 月 10 日完成最近一次年度檢查，達和航運之符合文件及船舶安全管理證書均於效期內，且發電機檢驗無異常的登錄。
  4. 中國驗船中心根據 ISM Code 評鑑稽核達和船上維修保養程序書及保養計畫；另檢驗紀錄包含機器設備與管路系統，及其附屬配件與功能等。
  5. 達和航運民國 106 年以前以紙本保存各輪相關文件，且逾 5 年保存期限之文件已依規定辦理焚銷，無法確認達和發電機燃油系統關鍵組件是否曾經更換或測試之紀錄。

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改善建議

致DAIHATSU DIESEL MFG. CO., LTD
1. 研擬辦法並主動發布發電機技術通報給船舶製造商及船舶所有人。

致達和航運股份有限公司
1. 落實船舶安全管理制度，確實依據製造商技術文件制定保養計畫，並據以執行。

致財團法人中國驗船中心
1. 執行船舶稽核或檢驗時，確保國輪參照DAIHATSU技術通報內容，進行D...

致交通部航港局
1. 督導達和航運股份有限公司提出具體維修作為，以落實船舶安全管理制度。
2. 重視DAIHATSU DK系列柴油發電機之安全議題，要求國輪船舶所有人...