調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

民國113年12月11日約2310時，國籍貨櫃船「營明」（以下稱營明輪），IMO編號9462732，總噸位91586，長333.20公尺，寬42.80公尺，貨櫃總裝載量為8,664TEU於基隆港進港過程中，擱淺於西防波堤，致使船首受損。本次事故未造成人員傷亡及環境污染。

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 營明輪進港前，引水人預期有向西之潮流，將該輪引領於基隆港進港航道東側，惟當時實際潮流與引水人預期不符，且引水人未依對地航向（Course over Ground, COG）適時調整艏向，因此船舶接近防波堤口時，船位仍偏於航道東側。
  2. 營明輪於進港前段保持較高船速，接近防波堤口時雖已降至微速進俥（Dead Slow Ahead），但船速仍約10節，因俥葉排水流速低於船速，雖採左滿舵操作，但舵效不足；其後雖加速以增加舵效，惟船位與防波堤距離不足，最終擱淺於西防波堤。

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與風險有關
• 1. 引水人未能依「IMO A.960(23)」與船長資訊交換（Master-Pilot Information Exchange, MPX）之建議，提供駕駛臺團隊完整且明確之進港操船策略、風險評估與應變規劃，亦未能落實「引水人管理規則」第34條規定，提供駕駛臺團隊領航計畫及補充資訊，致影響駕駛臺團隊監控風險與及時介入之能力。
  2. 營明輪駕駛臺團隊對引水人引領該輪艏向及船位狀況存在疑慮，多次對引水人提出詢問，但未建議引水人採取修正措施，亦未及時介入操作，駕駛臺團隊未能發揮監控風險與及時介入之功能。
  3. 船舶管理公司之「航行安全手冊」未明確律定船長與引水人於資訊交換（MPX）時之詳細內容，如：領航計畫及海象資訊等，較難建立共同情境認知及操船共識。
  4. 營明輪航行計畫之必填項目未包含進港應變計畫（Contingency Plans）例如中止條件與替代方案，致駕駛臺團隊於船位持續偏離航向時，缺乏依據判斷介入時機。
  5. 船長與引水人資訊交換（MPX）未能充分落實，操船計畫共識亦未完全建立，致操作過程多仰賴經驗判斷，增加錯失關鍵修正時機之風險。此一情況與本會對引水人領航相關事故調查之觀察結果相符，顯示此一風險並非單一事件。

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其他
• 1. 事故當時，營明輪舵機、主機及導航等設備均運作正常。
  2. 營明輪船長、當值船員及引水人均持有我國主管機關核發之效期內適任證書，且無證據顯示有疲勞狀況。
  3. 事故當時，基隆港外海風向為北北東風，平均風速24節；基隆港內為落潮期間，距最低潮約5小時。
  4. 引水人訪談紀錄稱事故時有兩艘漁船（有兩盞白燈）在航道上影響進港，經檢視及比對相關錄影設備、岸際雷達、船舶自動識別系統（Automatic Identification System, AIS）及船舶航行資料紀錄器（Voyage Data Recorder, VDR）等紀錄，確認事故期間在堤口內外除了2艘拖船及1艘引水船顯示白燈外，無其他船舶。
  5. 部分國際商港（如日本）提供引水資訊卡之書面資料，此類資料能有效補充口頭資訊交換，並協助船長和引水人於關鍵操船資訊達成共識。

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改善建議

致基隆港引水人辦事處
1. 落實引水人領航前與船長間之資訊交換（Master-Pilot Information Exchange, MPX），特別著重於：航向與速度控制策略、轉向點、港口作業特殊性及應變計畫等事項，並確保雙方在情境認知與領航決策上能建立共同理解，以強化操船作業共識。
2. 落實引水人管理規則之領航程序注意事項，例如：當實際狀況與領航計畫出現偏差，引水人應與船長持續溝通並及時修正。

致陽明海運股份有限公司
1. 於現有船員訓練與案例分享之基礎上，進一步納入針對船舶進出港期間引水作業之駕駛臺資源管理（Bridge Resource Management, BRM）情境演練與評估，例如：駕駛臺團隊於識別到危害或異常時，對引水人操作的監控與介入技能，確保相關技能符合公司與國際標準要求。
2. 於相關程序書，增訂船長應主動與引水人確認進出港操船作業內容之機制，並納入公司安全管理系統（Safety Management System, SMS）之內部稽核計畫及定期執行稽核作業。

致交通部航港局
1. 督導各港落實引水人領航前與船長間之資訊交換（Master-Pilot Information Exchange, MPX），特別著重於：航向與速度控制策略、轉向點、港口作業特殊性及應變計畫等事項。並參考IMO A.960(23)相關建議及部分國際商港之實務作業，研議提供引水資訊卡制度之書面資料，以確保雙方在操船作業上達成共識。
2. 督導各港引水人落實「引水人管理規則」第34條之領航程序注意事項，引水人不僅在登輪初期進行資訊交換，當實際狀況與領航計畫出現偏差，引水人應與船長持續溝通並及時修正。