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富灥365-V7遊覽車重大公路事故


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營運單位
富灥遊覽車有限公司
營運類別
遊覽車客運業
事故類別
造成死傷事故
發生時間
109-06-28
發生地點
台北市北投區湖山路與勝利路交叉路口

事故簡介

民國109年6月28日1206時,於台北市陽明山湖山路一段與勝利街口(下山方向)發生富灥遊覽車有限公司一輛遊覽車追撞三重汽車客運股份有限公司一輛客運公車重大公路事故。2車共計24人受傷送醫,遊覽車駕駛及乘客共22人輕傷,客運乘客2人輕傷。

調查發現

    與可能肇因有關
    1. 事故駕駛員在大客車長下坡檔位與煞車操作之實際經驗不足,且不了解事故車輛煞車系統作動與警示原理,於事故路段長下坡期間未改以低速檔輔以減速,並因持續使用腳煞車使事故車輛空氣煞車系統之空氣壓力消耗速度大於回補速度而產生氣壓過低之狀況,且在煞車系統低壓警告出現後仍持續開車,終致失去氣壓煞車效能而追撞前方客運車輛。

    與風險有關
    1. 富灥遊覽車有限公司於事故前未能確實掌握所屬駕駛員參加公司舉辦行車安全教育訓練之狀況。
    2. 富灥遊覽車有限公司未能有效將訓練通知、行車安全宣導及逃生安全等相關規定傳達予所屬駕駛員。
    3. 使用中大客車依道路交通安全規則第23條附件15規定辦理座椅配置換裝時,未規定公路監理機關審查與座椅安全性有關之審查報告,例如車輛安全檢測基準之第48項「安全帶固定裝置」及第49項「座椅強度」項目,無法確保座椅配置換裝是否安全無虞。
    4. 座椅廠商進行第48項「安全帶固定裝置」及第49項「座椅強度」檢測時,未使用相同之座椅固定裝置,此不一致之狀況無法做為後續實車安裝之依循,在實車安裝時無法同時滿足上述2檢測項目之情況下,無法確保事故車輛乘客座椅與通過「安全固定裝置」及「座椅強度」檢測項目座椅具有相同的安全品質一致性。
    5. 本會認為車輛安全檢測基準第48項「安全帶固定裝置」及第49項「座椅強度」檢測項目審查報告中,並未敘明座椅固定方式,且車輛測試研究中心與車輛安全審驗中心並未依審查及檢測報告中所要求對座椅固定之方式進行審查,將不利車安中心於後續進行品質一致性審作業。
    6. 車輛安全審驗中心執行座椅安全性品質一致核驗時,僅止於品質管理層面之稽查,現場核驗雖有規定查核量產之車輛裝置是否與其申請之審查項目所核定之內容及其規格一致,但實際執行上未檢視座椅安裝固定於實車之情形,致未能有效確保大客車座椅檢測與實車安裝之品質一致性可能造成安裝於車輛上之座椅有安全性不足的情況。

    其他
    1. 事故車輛掛載監理機關頒發之有效牌照;依據事故後車輛檢測結果,事故車輛之輪胎、煞車及轉向系統無異常狀況。
    2. 事故路段道路工程及交通工程無異常狀況;事故當日天氣情況良好。
    3. 無證據顯示事故駕駛員在本次事故中的操作表現可能受到疲勞、服藥或酒精之影響。
    4. 事故駕駛員具備合格職業大客車駕駛執照並依規定完成遊覽車駕駛人職前專案講習與定期訓練。
    5. 富灥遊覽車有限公司對於所屬駕駛員提供教育訓練之頻率及授課內容未有不符合相關法規要求之處。
    6. 事故發生前之事故車輛時速達51公里/時,已超過該檢測基準中動態測試衝擊時速30至32公里/時之設定,故仍可在通過檢測基準規範的情況下,可能因下坡重力加速度、過快的車速以及乘客未繫安全帶而撞擊前座座椅等因素,產生超過檢測基準所規定之撞擊力,造成座椅脫離。

改善建議

    致交通部
  1. 重新檢討座椅強度檢測基準,明訂必要之動態與靜態檢測方式與標準,以避免乘...
  2. 強化座椅安裝品質一致性核驗作業,明訂座椅安裝施作程序與檢核作業,建立安...
  3. 檢討道路交通安全規則第23條附件15規定,審驗大客車座椅配置換裝時,應...
    致交通部公路總局
  1. 督導遊覽車業者強化所屬駕駛員對煞車系統作動與警示原理之相關知識,及長下...
    致財團法人車輛研究測試中心
  1. 座椅廠商申請車輛安全檢測基準第48項「安全帶固定裝置」及第49項「座椅...
    致財團法人車輛安全審驗中心
  1. 強化審查車輛安全檢測基準第48項「安全帶固定裝置」及第49項「座椅強度...
  2. 強化品質一致性核驗作業,確保廠商安裝座椅時之固定方式與車輛安全檢測基準...
    致富灥通運有限公司
  1. 強化所屬駕駛員大客車煞車系統作動與警示原理之相關知識及長下坡檔位與煞車...
  2. 檢視公司駕駛員管理機制,以確實掌握所屬駕駛員參加公司舉辦行車安全教育訓...
    致首爾實業有限公司
  1. 進行大客車座椅安裝時,應與通過車輛安全檢測基準第48項「安全帶固定裝置...

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