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0625臺鐵第125次車嘉義站重大鐵道事故


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營運機構
交通部臺灣鐵路管理局
車種
推拉式電力機車
事故類別
正線火災事故
事故時間
109-06-25
事故地點
嘉義市西區嘉義車站

事故簡介

民國109年6月25日臺灣鐵路管理局第125次車自強號南下列車,1547時於彰化站開車,目的地為屏東。發車後,車站運轉員發現後部機車E1038號車下有異音及燒焦味並通報司機員。抵達員林站時,司機員進行全列車緊急緊軔後再鬆軔;抵達斗六站時,司機員將後部機車轉向架隔離;抵達嘉義站時,後部機車冒出大量濃煙,嘉義站及消防隊人員以乾粉滅火器噴灑後濃煙消散,該事故無人員傷亡。

調查發現

    與可能肇因有關
    1. 事故列車電抗器設計之額定電流小於馬達額定電流,在馬達需較大電流如起步、加速或爬坡時,電抗器電流容易有滿載或過載情形,造成電抗器過熱,事故列車自彰化站開車時,因電抗器過熱導致線圈表面絕緣燒熔。
    2. 臺鐵於E1000型電力機車之故障排除手冊中,未清楚規範直流連接裝置過電流之處置程序,司機員無法進行故障排除,使過電流保護機制未能啟動,導致列車持續在電抗器電流過載情況下運轉,造成溫度不斷升高。
    3. 事故列車電抗器未設有溫度保護裝置,無法於高溫下強制停止運作,造成電抗器因持續高溫運作而燒損。

    與風險有關
    1. 事故列車電抗器12年才拆卸進行完整清潔、保養及加強絕緣,長期的灰塵及溼氣累積造成電抗器漏電產生過熱,使線圈表面絕緣快速劣化,在列車長期處於運轉震動狀況下,更加劇劣化程度。
    2. 事故列車車底未設有偵煙或偵火設備,過熱冒煙或失火時不會在駕駛臺產生告警及故障碼,不利司機員於第一時間判斷列車車底冒煙原因並做出正確處置。

    其他
    1. 臺鐵未明文規範替代料件生產廠商之認證資格,對於廠商所提供之出廠證明亦無第三方認證要求,不利於非原廠零部件之品質管控

改善建議

    致交通部臺灣鐵路管理局
  1. 評估於未來新採購車種,加設列車底部偵煙及偵火設備,以利司機員立即判斷故...
  2. 評估於電抗器加設溫度保護裝置,強制電抗器於高溫時停止運作,防止因高溫而...
  3. 訂定替代料管理規範,明訂廠商認證資格及導入第三方檢測機制,以確保非原廠...
  4. 調整電抗器檢修週期,提高電抗器完全清潔之頻率,加強電抗器表面灰塵之清除...
  5. 修訂E1000型電力機車之故障排除手冊,增訂直流連接裝置過電流之故障碼...