調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 台糖未能確實執行營運路線日檢、月檢、年檢等作業，造成道岔區軌尖破損、枕木腐朽、螺栓鬆脫等未能即時改正，致列車行經0K+400處雙軌距單開道岔區處，因枕木支撐力量不足而承受車體重量後下沉，使內燃機車車輪輪緣與鋼軌接觸深度不足而爬上鋼軌踏面及防脫護軌表面，於通過道岔區岔心處附近脫離鋼軌踏面及防脫護軌，造成列車車頭隨即轉向出軌。

與風險有關
• 1. 台糖對於五分車營運管理欠缺負責鐵路行車安全之政策、規章、預算、行車事故件調查等業務之組織；營運管理上，人力採兼任多項業務方式運作、欠缺專業考量、軌道養護經費不足、檢測工具簡易，可能造成行車安全上之風險。
  2. 交通部鐵道局對台糖107年定期檢查已發現1K+660、2號橋、八老爺車站等有路基流失、道岔扣件缺失、道岔岔尖破損、鋼軌軌縫超過容許值等缺失，惟鐵道局就系統性養護缺失未能以通案方式，要求台糖全面重新檢視五分車園區營運路線，增加行車安全風險。

其他
• 1. 交通部鐵道局目前對地方營、民營及專用鐵路定期檢查採抽查方式進行，並非全面性、整體性檢查。
  2. 台糖行車紀錄器未執行2年1次行車紀錄器定期檢測，無法確保該行車紀錄器紀錄之正確性；另行車紀錄紙卡被異物阻擋，而造成紀錄內容無法判讀。

改善建議

致台灣糖業股份有限公司
1. 修訂公司各階層之章程，建立五分車營運安全之專責組織，以確保五分車行車安...
2. 增加五分車營運之各專業領域人力，並強化專業領域之教育訓練及巡檢標準作業...
3. 增加路線檢查及維修之設備或儀器，以落實鐵路修建養護相關規範。
4. 訂定路線養護品質之判定及啟用標準，避免路線缺失未改善前影響列車營運安全...

致交通部鐵道局
1. 重新檢視定期檢查之現場勘查作業機制，以明確掌握鐵路營運機構經營情形，並...
2. 督導台糖五分車營運安全之專責組織建立、增加專業人力及路線檢查設備，並落...