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1015阿里山林業鐵路及文化資產管理處第664次車本線70K處重大鐵道事故


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營運機構
阿里山林業鐵路及文化資產管理處
車種
柴油機車
事故類別
正線出軌事故
事故時間
109-10-15
事故地點
本線70K處

事故簡介

民國109年10月15日約1300時,阿里山林業鐵路及文化資產管理處第664次車,由機關車聯掛3節貨車及1節守車,自阿里山站開往二萬平站,行經本線70K處出軌,守車及3節貨車傾覆。車載4人,3人輕傷。

調查發現

    與可能肇因有關
    1. 司機員B於阿里山車站往二萬平車站之下坡路段,操作自閥於常用緊軔段位減速滑行,但未注意駕駛台車速表及代表煞車作動力之軔缸壓力值,當車速逐漸加快超過速限時,司機員B仍以未足量之常用緊軔段位減速,未立即將自閥移至緊急緊軔段位或通知司機員A及平守車車長操作車長閥協助減速,雖然司機員A於接近曲線段時有操作車長閥,但因車速已過快,列車最後以44公里/時,超過臨界傾覆速度推估值42.6公里/時,於進入曲線段里程69K+966處出軌傾覆。

    與風險有關
    1. 林鐵處運轉規章未要求司機員於運轉過程中應隨時注意車速表變化,確保符合各路段運轉限速,及明確定義列車緊急緊軔或車長閥之使用時機,致司機員未能及早發現列車超速,而立即採取緊急緊軔提高制軔力使列車減速。
    2. 林鐵處平守車未設置車速表,車長僅能透過目視感覺路線變化,或與司機員確認車速,以判斷車速過快來掌握車長閥使用時機,無法實質發揮列車運轉速度監視功能。
    3. 貨車和客車的煞車氣源控制裝置不同,煞車操作方式亦不相同;林鐵處僅以客車編組對司機員進行術科檢定及在職訓練,未能有效檢核司機員對於貨物列車之操作熟練度,可能對貨物列車煞車系統可階段緊軔,無法階段鬆軔之操作方式生疏,無法準確控制車速。
    4. 林鐵處未依裝載限制規定,確實檢查每車貨物重量是否超重,及未明確定義貨物裝載高度上限值,致可能因貨物超重及堆疊高度過高等問題,影響列車運轉安全之風險。

    其他
    1. 經實車煞車性能測試結果發現,事故機車空壓機啟動建壓、駕駛室單閥與自閥各段位、車長閥之制軔功能等均正常。
    2. 林鐵處未明訂司機員出車前檢查之檢查方式及判定標準,易因司機員依其自身經驗進行檢查及判定,造成出車前檢查結果不一致。
    3. 林鐵處未規範司機員於列車出庫或出車前,應再次確認行車影像紀錄器有順利開啟及功能運作正常。
    4. 林鐵處車輛煞車系統檢修表單未載明判定標準及要求記錄數據,易造成檢修人員依循其個人維修經驗作為判斷檢修項目合格之標準,並致檢修結果出現落差,無法實際反應煞車系統之使用狀態。
    5. 林鐵處未充分考量將原廠維修手冊建議之檢查項目、運轉時數及檢修週期等維修資訊,納入柴液機車各級檢修,以確保符合原廠建議維持系統或設備運轉正常之最低基本檢修要求。
    6. 鐵路法未將專用鐵路司機員納入交通部之檢定給證範圍,監理機關鐵道局無法掌握林鐵處司機員檢定方式及給證標準,難以發揮安全監理功能。

改善建議

    致行政院農業委員會林務局
  1. 重新檢視及修訂司機員運轉作業程序,特別著重:列車運轉速度監視、超速處置...
  2. 重新檢視及強化司機員檢定及訓練制度,並納入貨車術科檢定及在職訓練,確保...
  3. 改善平守車車長確認車速方式,如設置車速表,以確實發揮運轉監視功能。
  4. 建立貨物運送規定落實機制,特別著重貨物裝載重量及尺寸限制。
  5. 重新檢視原廠維修手冊之維修建議,及訂定車輛各級檢修項目之可量化判定標準...
  6. 明訂司機員出車前檢查之檢查方式及判定標準。
    致交通部鐵道局
  1. 強化專用鐵路客貨車駕駛人員檢定給證方式。