調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 大陸工程包商吊掛手以一横夾單點固定於最底層之臨時鋼柱，吊起過程臨時鋼柱因重心偏移傾倒並將施工圍籬推入軌道區，遭事故列車撞及。

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與風險有關
• 1. 鐵道局及臺鐵局未對臨軌施工地點之堆置物料如發生倒塌或掉落對列車運轉安全之影響，進行危害識別及風險評估，因此未規範臨軌施工地點堆置物料放置地點及方式，及未規範不得自下層抽取或移動堆置物料。
  2. 大陸工程工程師未依規定將行調無線電交給瞭望員，事故發生時，瞭望員無行調無線電可即時通知接近列車停車。
  3. 臨時鋼柱頂端超出施工圍籬8公分，但事故前一天及事故當日是項檢查皆為合格，交通部鐵道局南部工程處及大陸工程未落實施工安全管理。
  4. 北端瞭望員未攜帶行調無線電，但事故當日是項檢查為合格，大陸工程未落實施工安全管理。

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其他

• 無

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改善建議

致交通部鐵道局
1. 針對運轉安全，重新檢視現有臨軌施工相關規章，與交通部臺灣鐵路管理局共同...
2. 確實執行施工安全檢查，落實施工安全管理。

致交通部臺灣鐵路管理局
1. 針對運轉安全，重新檢視現有臨軌施工相關規章，與交通部鐵道局共同研擬及強...

致大陸工程股份有限公司
1. 督導吊掛人員依勞動部職業安全衛生署宣傳內容，以正確方式執行吊掛作業。
2. 落實瞭望員攜帶行調無線電，以利遇緊急狀況時能即時通知接近列車停車。
3. 確實執行施工安全檢查，落實施工安全管理。