運輸安全改善建議
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復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢討並改善公司內部遵守規範之督導與查核系統，並建置一套有效之公司規範遵守及品質保證系統，以確保相關督導作業能夠提供應有之安全保證水準，與承擔應有之安全責任。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 慎密地檢討公司之安全管理系統（SMS），以改正下述項目中之重大缺失：•安全管理系統建置計畫之訂定；•組織架構、能力與資源；•風險管理流程與運作成效；•飛航操作品質保證（FOQA）系統之限制及其運作，包括分析資料能力之不足；•安全管理相關會議；•自我督察系統；•安全績效與風險指標之監控；•安全推廣；•管理高層對安全之承諾。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 澈底檢討公司安全管理系統及飛航組員訓練計畫，包括組員資源管理（CRM）、威脅與疏失管理（TEM）、內部查核人員專業訓練、及安全管理系統（SMS）相關訓練等，並採取系統化之措施以確保：•飛航組員考驗與訓練標準化；•所有飛航組員遵守標準作業程序（SOPs）；•查核人員接受適當之專業查核訓練；•所有員工及高階管理主管接受完整之安全風險評估與管理之安全管理系統相關訓練；•依據公正文化（Just Culture）之精神，訂定符合比例且一致性之規定，以防止飛航組員違反設計完善之標準作業程序，及/或從事不安全之行為。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 執行有效安全措施，以改正過去飛安會飛航事故調查報告、復興內部查核、民航局外部查核，及本事故調查報告所發現之諸多安全缺失，以降低公司面臨之安全風險。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢討普通航空業適航檢查員對於各機型及發動機維護專業知識之瞭解，並強化適航監理作業對航空器使用人系統性缺失之識別能力。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強督導凌天航空評估Rolls-Royce 250-C20J發動機之300小時定期檢查之維護能量，以確保並落實該定期檢查。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強督導凌天航空適航維護計畫之正確性，及維護手冊與工單之管理，以確保及時取得並使用最新版之手冊執行航空器相關維護作業。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強督導凌天航空修護人員有關發動機之訓練，以確保發動機維修人員明確瞭解有關之維修手冊與工單執行內容。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強計畫性修護工作之管制作業管理，以符操作及維護手冊之一定時期內須完成之檢查作業，避免航機運作風險。 |
| 受建議單位 |
| 凌天航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化手冊及工單管理機制，以確保及時取得並使用最新版之維護資訊執行航空器相關作業。 |
| 受建議單位 |
| 凌天航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新審視與修訂適航維護計畫手冊之有關內容，以符合發動機原廠手冊之規範。 |
| 受建議單位 |
| 凌天航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新評估Rolls-Royce 250-C20J發動機300小時定期檢查之維護能量，以確保並落實該定期檢查。 |
| 受建議單位 |
| 凌天航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強維修人員發動機維修之訓練，以確保發動機維修人員明確瞭解有關之維修手冊與工單執行內容。 |
| 受建議單位 |
| 凌天航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強民航局之監理查核業務，持續督導德安航空公司及未來接替該公司經營業者參考本事故飛安改善建議，加強相關人力資源、人員訓練及安全風險管理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視因跑道地帶不足問題宣告之特殊機場，強化設施平整、限制航機操作條件、督導業者強化飛航組員因應跑道地帶不足之相關訓練及擴增既有跑道地帶之可能性，以降低航機衝出跑道後損害之可能風險。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視或修改「航空器飛航作業管理規則」第111條之但書規定，考量民航運輸業或普通航空業營運模式之差異，建議目前國內未安裝飛航資料紀錄器之航空器裝置飛航資料紀錄器或改裝簡式飛航紀錄器。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導德安評估並檢視現有飛航組員派遣風險管理評量及監控之有效性，加強飛航組員之日常考核及資格評量並納入公司自我督導計畫，並確實執行自我督察。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導德安將因應飛安考量完訓派飛與帶飛離島特殊機場之慣例與措施納入適當手冊，訂定明確具體之放飛衡量標準及施行細則，俾利遵循與管理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導德安加強飛航組員側風落地與偏側改正之訓練與考驗，確保飛航組員之各項訓練遵照手冊或公司規定執行。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估並檢視現有飛航組員派遣風險管理評量及監控之有效性，加強飛航組員之日常考核及資格評量並納入公司自我督導計畫，並確實執行自我督察。 |
| 受建議單位 |
| 德安航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 將因應飛安考量完訓派飛與帶飛離島特殊機場之慣例與措施納入適當手冊，訂定明確具體之放飛衡量標準及施行細則，俾利遵循與管理。 |
| 受建議單位 |
| 德安航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強飛航組員側風落地與偏側改正之訓練與考驗，確保飛航組員之各項訓練遵照手冊或公司規定執行。 |
| 受建議單位 |
| 德安航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 0621Hawk超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-11-028 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求會員操作人：於尚未取得操作證，載具未檢驗合格前不得執行超輕飛行活動；恪遵於民航局核准之空域內進行飛行活動之規定。 |
| 受建議單位 |
| 社團法人臺灣飛行大玩家運動協會 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 0621Hawk超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-11-027 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求各超輕協會：於操作人尚未取得操作證，載具未檢驗合格前不得執行超輕飛行活動；恪遵於民航局核准之空域內進行飛行活動之規定。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 華信航空公司 AE 964 航班 Embraer 190 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16821 於臺中／清泉崗機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-11-017 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與交通部民用航空局共同研擬設置臺中機場跑道中心線燈之可行性。 |
| 受建議單位 |
| 國防部空軍司令部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 華信航空公司 AE 964 航班 Embraer 190 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16821 於臺中／清泉崗機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-11-016 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與交通部民用航空局共同檢視並改善臺中機場民用跑道邊燈規格。 |
| 受建議單位 |
| 國防部空軍司令部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 華信航空公司 AE 964 航班 Embraer 190 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16821 於臺中／清泉崗機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-11-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與交通部民用航空局共同檢視各機場跑道地帶人孔結構蓋，避免人孔蓋因航機滾行掀飛，產生可能之安全疑慮。 |
| 受建議單位 |
| 國防部空軍司令部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 華信航空公司 AE 964 航班 Embraer 190 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16821 於臺中／清泉崗機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-11-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與交通部民用航空局共同檢視並改善臺中機場跑道鋪面排水性能。 |
| 受建議單位 |
| 國防部空軍司令部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 華信航空公司 AE 964 航班 Embraer 190 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16821 於臺中／清泉崗機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-11-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 參考交通部民用航空局，提供機場AWOS每秒鐘一筆的風向風速紀錄。 |
| 受建議單位 |
| 國防部空軍司令部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 華信航空公司 AE 964 航班 Embraer 190 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16821 於臺中／清泉崗機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-11-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 參考交通部民用航空局，以自動化系統進行天氣傳報與ATIS編發。 |
| 受建議單位 |
| 國防部空軍司令部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
