調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關

• 此類調查發現係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。其中包括：不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失等。

  1. 塑膠材質之廢水櫃出口管凸緣，因無法承受廢水系管路安裝產生之複雜應力而斷裂。
  2. 廢水櫃出口管凸緣斷裂處滲漏之廢水長期於機腹內部低漥處匯集、蒸發，使氯離子濃度增加，造成蒙皮結構嚴重腐蝕，殘餘強度不勝航空器運作過程中產生之環狀應力，形成 30 吋（77 公分）之裂縫。

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與風險有關

• 此類調查發現係涉及飛航安全之風險因素，包括未直接導致本次事故發生之不安全作為、不安全條件及組織與整體性之安全缺失等，以及雖與本次事故無直接關連但對促進飛安有益之事項。

  1. 依現行美國聯邦航空總署（FAA）MRBR 及波音 MPD 之設計，結構性檢查計畫雖具須移除隔熱棉之程序，使檢查人員可直接目視發現失效結構蒙皮，但因未屆 8 年期限，未能偵測出蒙皮結構失效情況；另雖於事故前在該區執行過一次區域性檢查，但因毋須移除隔熱棉，以致未能發現當時結構損害是否即已存在。因此無論現行結構性檢查計畫或區域性檢查計畫，皆不足以偵測並防範類似結構組件腐蝕失效之情形。
  2. 現行華航 AMP 係完全參照 FAA MRBR、AD 及波音 MPD 等基本維護項目而製作，本事故前華航並無類似之經驗，因此華航 AMP 尚不足以偵測並防範類似失效情形。
  3. 廢水櫃艙區域性檢查之 AMP 項目編號為 53-838-00，工單定義該區為 141 區，後貨艙地板下區域性檢查之 AMP 項目編號為 53-840-00，工單定義該區為 143區，兩者並不在同處，亦非同時施工，該兩份工單因機腹結構造型差異及位置高低變化，於 141 區廢水滲漏之較高處未發生結構鏽蝕，滲漏之廢水卻於相鄰之 143 區低處匯集產生鏽蝕，該區域性檢查係按波音建議，毋須拆除覆蓋於結構上之隔熱棉，屬一般目視檢查，故無從得知結構之變異。

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其他

• 此類調查發現係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部份調查結果為大眾所關切，且見於國際調查報告之標準格式中，以作為資料分享、安全警示、教育及改善飛航安全之用。

  1. 檢查華航 737-800 機隊廢水櫃出口管路之安裝，發現其管路接頭皆有中心線不正及偏斜之現象。
  2. 該機隊 3 具廢水櫃出口管路前後凸緣受損位置與情形，並無一定模式及關係，顯示廢水櫃出口管前後凸緣受損情形係受複雜應力之影響。
  3. 現場量測紀錄顯示機隊中廢水櫃管路間距多與波音工程圖規定不符，但卻合於波音信函「只要固定夾可安裝定位即可」的說明，亦無證據顯示凸緣裂縫係因此造成。
  4. 失效蒙皮之離子層析檢測結果，顯示廢水為蒙皮及結構腐蝕之主要物質。
  5. 失效蒙皮於原廠製造過程經化學蝕銑法，將抗腐蝕性較佳之純鋁層去除，留下之鋁合金表面雖作有防鏽處理，但廢水滲漏後長期匯集於後貨艙低窪處，廢水水分蒸發加上長期累積，造成氯離子濃度增加，導致蒙皮防鏽層失去作用，最後造成鋁合金腐蝕剝離。
  6. 該機廢水櫃發生滲漏期間，每日廢水滲漏量之多寡及其濃度無法得知，蒙皮及結構發生鏽蝕期間艙底累積廢水之蒸發量及氯離子濃度變化之情形亦甚難得知，故無法具體推測蒙皮腐蝕之速率，亦無法推算廢水櫃滲漏發生之時間。
  7. 該機維修紀錄無異常登錄，區域性檢查均按 AMP 於期限內執行完成。
  8. 本次事故發生後，華航相關人員未按規定即時關閉飛航記錄器，未能保存座艙語音記錄器資料之完整。
  9. 駕駛員皆持有適當證照，符合民用航空局有關法規要求。
  10. 本次事故肇因排除飛航組員操作及天氣因素。
  11. 桃園機場機坪攝影紀錄未顯示該機機腹蒙皮裂縫係起因於機坪作業不當所致。

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改善建議

致中華航空公司
1. 執行工單AMP 53-838-00，141區廢水櫃艙之區域性一般目視檢查時，一旦發現廢水櫃接頭下方隔熱棉污漬，應即執行143區後貨艙地板下區域性一般目視檢查時，以能直接目是低漥處結構之方式執行。 
2. FAA MRBR及波音MPD之設計，其結構性檢查計畫雖須移除隔熱棉，檢查人員可直接目視發現失效結構蒙皮，但因未屆規定之8年期限，未能偵測出蒙皮結構失效情況；另雖於事故前在該區執行過一次區域性檢查，但因毋須移除隔熱棉，以致未能發現當時結構損害是否即已存在。因此無論結構性檢查計畫或是區域性檢查計畫，皆無法防範並偵測類似結構組件腐蝕失效之情形。華航AMP係完全參照FAAMRBR波音MPD而製作，亦無法偵測並防範類似失效情形，華航應依據本事故經驗研擬對策，彌補現行AMP未能偵測及防範類似結構失效之缺失。
3. 落實「飛航事故調查法」第12條之規定「航空器飛航作業管理規則」第111條之規定，於飛航事件發生後確實執行CVR斷電程序。

致美國聯邦航空總署(FAA)
1. 維護審查會(MRB)應重新波音737系列型機之MRBR，並按本案須要修訂項目內容以確保從廢水系統的洩漏可在類似結構腐蝕前及早偵測，檢視內容應包含檢查時距之分析、檢查程序是否須要改變(拆除隔熱棉)以及是否須要更詳盡的檢查工作內容描述(工卡)。 

致波音公司
1. 現行波音MPD之設計，結構性檢查計畫雖須移除隔熱棉，檢查人員可直接目視發現失效結構蒙皮，但因未屆規定之8年期限，未能偵測出蒙皮結構失效情況；另雖於事故前在該區執行過一次區域性檢查，但因毋須移除隔熱棉，以致未能發現當時結構損害是否即已存在。因此無論結構性檢查計畫區域性檢查計畫，皆無法防範並偵測類似結構組件腐蝕失效之情形。華航AMP係完全參照FAA MRBR波音MPD而製作，亦無法偵測並防範失效情形，波音應依據本事故經驗研擬對策，彌補現行AMP未能偵測及防範類似結構失效之缺失。 
2. 改善廢水櫃出口凸緣材質，使能承受因管路安裝產生之預載應力而避免損壞。在材質改善完成前，要求確保廢水櫃出口管與廢水排放管之接頭安裝妥當，以消除或減低因管路中心線不正及偏斜所產生之應力，避免造成廢水櫃出口凸緣擠壓破壞。飛機維護手冊安裝廢水櫃出口凸緣之間距規範，應納入「只要固定夾可安裝定位即可」之實務性規範，取代0.1500寸之設計規範。

致交通部民用航空局
1. FAA MRBR及波音MPD之設計，結構性檢查計畫雖須移除隔熱棉，檢查人員可直接目視發現失效結構蒙皮，但因未屆規定之8年期限，未能偵測出蒙皮結構失效情況；區域性檢查計畫雖於事故前在該區執行過一次檢查，但因未移除隔熱棉之作業模式，以致未能發現當時結構損害是否即已存在，因此無論結構性檢查計畫或是區域性檢查計畫，皆無法防範並偵測類似結構組件腐蝕失效之情形。華航AMP係完全參照FAA MRBR及波音MPD而製作，亦無法偵測並防範類似失效情形，民航局應督導華航依據本事故經驗研擬對策，彌補現行AMP未能偵測及防範類似結構失效之缺失。
2. 督導華航落實飛航事故發生後CVR斷電程序之執行。<!－－?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /－－>