長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙

事故類別

起火/煙(非撞擊造成的)(F-NI)

發生時間

97-02-23

事故機型

BOEING/B747-400

發生地點

曼谷/機場空橋

事故簡介

長榮航空BR67班機，編號B-16410，機型波音B747-400，由台北桃園飛往泰國曼谷，於2008年2月23日當日下午13時07分靠曼谷空橋，旅客下機時，座位64A/65A左側地板冒煙，客艙組員請旅客儘速下機，由地面機務人員關斷輔助發電機電源後滅火，機上載有296名旅客，機載人員均安。經地面維修人員檢修後，使用絕緣布包覆受損電纜線即恢復正常簽派。

本會於2月25日接獲事故通報，2月26日航機返台後，立即派先遣小組至維修廠進行現場檢視。初步資料顯示冒煙係後貨艙左側之廢水櫃艙內，輔助發電機電纜線支撐架斷落，電纜與鄰近螺栓長期摩擦，以致絕緣外皮破損產生電線短路，產生之火花引燃下方隔熱毯造成客艙通風口冒煙。經與泰國方面達成協議後，泰國將調查權交予飛安會。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 在機身站位 STA 2060 處的 APU 電纜線因安裝不當，使該處支架產生額外之負載達 18 磅，加上後續航機之動態應力，使該處支架超過設計強度以致斷裂。
2. 金屬電纜支架上耳疲勞斷裂後上部失去固定，僅由下耳部鉚釘支撐電纜重量，該鉚釘不勝長期過載而鬆脫，電纜與支架一起掉落。掉落電纜與相鄰螺栓接觸並長期磨擦使絕緣外層剝落，電纜裸線接觸金屬螺栓發生短路產生電弧火花，掉落火花引燃下方隔熱毯表面污染物，失火部位位於造型弧度近於垂直之機舷，火焰上竄之特性與其隔熱毯上污染物相互結合造成嚴重火災以致結構受損。
3. 金屬及塑膠之支架材質並非造成支架斷裂釀成火災之原因，飛機製造廠生產線上因電纜線安裝所產生之額外負載方為發生事故之主要原因。

與風險有關

1. FAA 隔熱毯測試報告顯示，在兩片表面無污染之新隔熱毯試片執行棉球燃燒測試，兩片試片延燒現象均在規定之 8 吋範圍內熄滅；另兩片測試表面有污染之隔熱毯試片，延燒均超過規定之 8 吋範圍。兩項未達標準的測試，顯示表面污染情形愈嚴重則延燒範圍愈大。
2. 依據 1.6.6.1 隔熱毯之污染、1.12.2.1 地板下機身及 1.16.2 FAA 隔熱毯測試與研究結果，該隔熱毯表布污染物包含 CIC 等雜物。隔熱毯上之 CIC 污漬較他處更易留置空氣中之毛髮、棉絮、纖維等物，上述情形若遇電弧火花，則可能被引燃，並造成助長火勢之結果。
3. 航機上次 D Check 完成日距本事故發生已有 3 年 6 個月（3.5 年），依據 1.6.6隔熱毯之污染，其污染之堆積量經 FAA 測試結果顯示，當此遭受污染之隔熱毯觸及電纜火花時，則可能被引燃。這段時間以來隔熱毯上污染物堆積之量即已形成火災造成飛機結構實質損害，事發時距下次 D Check 清潔週期尚有 2 年 6個月（2.5 年），斯時污染情形將更嚴重，測試結果顯示，污愈嚴重延燒範圍愈大，且類似火災發生時間愈晚，污染物堆積量愈大，則航機損害將更嚴重。
4. 長榮未將 AMM 中相關隔熱毯受 CIC 污染之維修作為納入工單中提示，使檢查工單 1A62IN 並沒有詳列隔熱毯遭受 CIC 污染後的處置要求，維修人員遭遇 CIC污染隔熱毯情況時將無法有所作為。
5. 長榮於收到波音服務信函 747-SL-25-170-B 後，未能確實進行評估並採取措施，免於類似災害之發生，顯示長榮對隔熱毯遭受 CIC 及棉絮污染狀況之重視及警覺不足，所定之維修計畫欠完善。
6. 該機返台後結構檢測發現一地板樑結構受損，顯示該機於事故後從曼谷往倫敦再返回桃園機場之維護簽放未按結構修理手冊程序，未考量受熱損須經檢測。
7. 該機火源發生於下貨艙，燃燒後煙透過通氣崁板漫出，客艙組員無法立即發現火源位置。
8. 客艙組員在未發現火源的狀況下，未能展開消防作業。
9. 濃煙快速散佈客艙的過程中，因隔簾關閉阻隔，客艙前後區未能通透，組員應變時雖以口頭及肢體動作指示程客往前移動，惟未透過 PA 指示前區乘客加速離機，部分乘客在未接到任何應變或安撫指令下，少數乘客因此狀況產生恐慌、推擠 R5 客艙組員、強行開啟 R5 艙門等作為。
10. L4 客艙組員因協助同仁處理異常狀況致 L4 機門無客艙組員監管而遭乘客開啟。

其他

1. 電纜支架管壁和耳部之尺寸，均符合工程圖要求。另依金相分析、微硬度試驗結果，研判該材料為 6061 系列鋁合金，與規範相符。
2. 中科院以 SEM 檢視斷裂面，發現局部區域呈現疲勞紋特徵，斷裂面藍框區域呈現延性凹渦（Dimple）破壞特徵，研判此區域為最後強制破壞區域。檢測報告結論如下，電纜線支架試樣係因疲勞負荷作用而發生破壞，研判係上方耳部在支架基部轉角處承受過大的疲勞負荷而斷裂，隨後造成下方耳部的變形及鉚釘鬆脫。
3. 支架承受約 18 磅向下之額外負載。
4. 該隔熱毯表布污染物包含 CIC、合成纖維、天然纖維、動物毛髮、植物性纖維、礦物微粒、聚苯乙烯、金屬碎片及昆蟲等。CIC 污染應係結構檢查作業時，維修人員施工時將使用之 CIC 潑濺於隔熱毯上所致；合成纖維、天然纖維等應係由座椅、地毯等客艙內布質裝潢及機上人員之衣物脫落而來；植物性纖維、礦物微粒及昆蟲應係機艙空調系統由外界導入；動物毛髮、聚苯乙烯、金屬碎片等應係乘客或其他人員活動時所遺留。
5. 波音公司測試隔熱毯表面薄膜之成份分析，檢測報告結論為隔熱毯表布符合規範要求。
6. 1 號輔助發電機電路發生電流異常差異現象，且差異電流大於 20±5 安培且持續時間超過 0.04 秒之設定，於是保護電路致動 1 號輔助發電機之控制繼電器AGCR 及電源斷電器 APB，使 1 號輔助發電機供電中斷，短路部位不致繼續發生火花而使火勢增強，該機職司電源控制及保護之 1 號 AGCU 功能正常。
7. 修護紀錄無異常之登錄。
8. 事故後，客艙組員分別通知事務長及機長，其通報流程符合手冊規範。
9. 該公司客艙組員消防訓練課程符合民用航空相關法規要求。
10. 該機當時靠抵空橋乘客已在離機過程，若執行緊急撤離程序，容易造成地面車輛疏散不及或機上乘客推擠，或因駕駛艙及客艙準備撤離作業反而花費更多時間，未必能安全撤離。