內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故
事故類別
地面碰撞(GCOL)
發生時間
97-07-11
事故機型
Bell Helicopter/UH-1H
發生地點
機場外/花蓮縣鳳林鄉馬太安溪訓練場
事故簡介
民國97年7月11日,內政部空中勤務總隊編號NA-518號直昇機,機型UH-1H型,機上載有空勤機組人員3員及消防署特搜隊員4名共7名,0829時由花蓮機場起飛執行組合訓練任務,於上午0933時訓練過程中迫降於馬太安溪訓練場地,航空器遭受實質損壞,機上人員均安。
本會於接獲通報後已由主任調查官率機動小組一行4人前往事故現場勘驗,有關該事故後續相關資料俟機動小組完成現場作業後再行公佈。
調查階段
調查發現
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- 該機發動機轉速下降肇致事故之機械、天候、航空器結構等因素應可排除;因無飛航紀錄資料,無證據顯示發動機轉速下降現象與駕駛員操作有關,但其可能性亦未排除。
與可能肇因有關
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- 該機駕駛員於低高度發動機失效時之處置無不符合空勤總隊 UH-1H 型機緊急程序,然於事故發生前,未曾接受 UH-1H 型機低高度發動機失效緊急程序之適當訓練,該情形將增加駕駛員遭遇類似狀況時之風險。
- 由於 UH-1H 型機為單發動機,實際操作低高度發動機失效風險較高,加上目前國內、外皆已無 UH-1H 型機之模擬機可作為訓練之用,對於未能接受實機訓練,又無法獲得適當模擬機訓練的駕駛員,在遭遇到低高度發動機失效的狀況時,將面臨較大之挑戰及風險。
- 空勤總隊於載重計算、審核、歸檔的作業機制及執行過程,無法有效避免錯誤的發生,亦無法及時發現錯誤的存在。
- 特搜隊員同乘於執行與特搜任務無關之常年訓練課目將增加風險。空勤總隊現行之訓練內容並無避免上述風險之規劃。
- 空勤總隊現行之飛安管理組織,尚未能完善發揮飛航安全管理制度之功能。
與風險有關
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- 空勤總隊現有之 UH-1H 型機無法得到完整之商用服務,亦無法獲得軍系之支援,不但不利於維修品質,亦對該型機之事故調查產生不良影響。
- 經檢視該直升機所有結構零組件均為重著陸時與地面撞擊之損壞,結構失效可能肇事之因素應可排除。
- 事故當時天氣狀況良好,排除惡劣天氣因素。
其他