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內政部空中勤務總隊NA-103重大飛航事故


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事故類別
於飛行中失控(LOC-I)
發生時間
109-04-07
事故機型
Eurocopter/AS365N2
發生地點
高雄國際航空站

事故簡介

民國109年4月7日,內政部空中勤務總隊一架AS365型直昇機,編號NA-103, 1531時於高雄小港機場實施第2趟航線訓練時,航機墜毀於跑道上,機上5名機組員均安。

調查發現

    與可能肇因有關
    1. 事故機正駕駛對尾旋翼失效之特性及完整操作程序認知不足,於執行尾旋翼失效操作時,未遵守操作程序且未把握操作要領,於執行課目過程中未將雙腳置於方向操控舵板上,致使執行該課目航機右偏時,於失去水平狀態下,未能即時改正,造成主旋翼打擊道面而失控墜毀。

    與風險有關
    1. 事故機正駕駛未對執行該課目前所獲之資訊,進行必要之評估及準備,顯示正駕駛對執行本課目應有之狀況警覺不足。
    2. 事故機正駕駛係依規定執行每日任務提示及飛行前分組提示,但未提報及討論於返場過程中預計執行尾旋翼失效之緊急程序訓練,亦未詳細提示執行訓練課目之細節,且空勤總隊未律定執行訓練課目之詳細提示程序,可能影響訓練效益及飛航安全。
    3. 空勤總隊對飛航組員訓練及考核之內容未臻完善,對相關考核結果及講評無追蹤改善機制,且未定義相關緊急程序之訓練週期,影響整體訓練之效益。
    4. 空勤總隊未能持續落實現行以實務為導向之 CRM 訓練,影響 CRM訓練成效。
    5. 針對模擬機訓練,空勤總隊未訂立一訓練、考核之標準及機制,以控制訓練品質。
    6. 空勤總隊有關安全管理之風險評估作為、查核機制有不一致之現象,可能影響訓練及任務執行之安全。

     


    其他
    1. 飛航組員相關飛航證照,符合現行空勤總隊相關之規定,事故前 72小時之休息及活動正常,無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影響。
    2. 本次事故與航機之載重平衡、航機系統、發動機及維修無關。
    3. 依據該型機之操作限制,該機進場及滯空期間之風向風速在該型機之側風限制範圍內。

     

     

     


改善建議

    致內政部
  1. 檢視及考量建立空勤總隊完整之安全監理機制,以促進飛航安全。
    致內政部空中勤務總隊
  1. 加強飛航組員對尾旋翼失效之特性瞭解、檢視相關訓練程序之完整性,並遵守相...
  2. 律定執行訓練課目之詳細提示程序,以利飛航組員遵循。
  3. 檢視飛航組員訓練及考核機制(含模擬機訓練)之完整性,訂定明確之緊急程序...
  4. 考量及規劃於疫情嚴峻期間,機組人員無法至馬來西亞進行模擬機訓練之替代方...
  5. 落實以實務為導向之CRM訓練,以持續精進CRM之訓練。
  6. 檢視安全管理之風險評估作為及查核機制之完整性,以促進飛航安全。

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