調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故機正駕駛對尾旋翼失效之特性及完整操作程序認知不足，於執行尾旋翼失效操作時，未遵守操作程序且未把握操作要領，於執行課目過程中未將雙腳置於方向操控舵板上，致使執行該課目航機右偏時，於失去水平狀態下，未能即時改正，造成主旋翼打擊道面而失控墜毀。

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與風險有關
• 1. 事故機正駕駛未對執行該課目前所獲之資訊，進行必要之評估及準備，顯示正駕駛對執行本課目應有之狀況警覺不足。
  2. 事故機正駕駛係依規定執行每日任務提示及飛行前分組提示，但未提報及討論於返場過程中預計執行尾旋翼失效之緊急程序訓練，亦未詳細提示執行訓練課目之細節，且空勤總隊未律定執行訓練課目之詳細提示程序，可能影響訓練效益及飛航安全。
  3. 空勤總隊對飛航組員訓練及考核之內容未臻完善，對相關考核結果及講評無追蹤改善機制，且未定義相關緊急程序之訓練週期，影響整體訓練之效益。
  4. 空勤總隊未能持續落實現行以實務為導向之 CRM 訓練，影響 CRM訓練成效。
  5. 針對模擬機訓練，空勤總隊未訂立一訓練、考核之標準及機制，以控制訓練品質。
  6. 空勤總隊有關安全管理之風險評估作為、查核機制有不一致之現象，可能影響訓練及任務執行之安全。

   

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其他
• 1. 飛航組員相關飛航證照，符合現行空勤總隊相關之規定，事故前 72小時之休息及活動正常，無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影響。
  2. 本次事故與航機之載重平衡、航機系統、發動機及維修無關。
  3. 依據該型機之操作限制，該機進場及滯空期間之風向風速在該型機之側風限制範圍內。

   

   

   

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改善建議

致內政部
1. 檢視及考量建立空勤總隊完整之安全監理機制，以促進飛航安全。

致內政部空中勤務總隊
1. 加強飛航組員對尾旋翼失效之特性瞭解、檢視相關訓練程序之完整性，並遵守相...
2. 律定執行訓練課目之詳細提示程序，以利飛航組員遵循。
3. 檢視飛航組員訓練及考核機制（含模擬機訓練）之完整性，訂定明確之緊急程序...
4. 考量及規劃於疫情嚴峻期間，機組人員無法至馬來西亞進行模擬機訓練之替代方...
5. 落實以實務為導向之CRM訓練，以持續精進CRM之訓練。
6. 檢視安全管理之風險評估作為及查核機制之完整性，以促進飛航安全。