調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故引水人於開始轉向之初始舵角與當時俥速所產生的船舶迴轉率不足，拉長迴轉時間及拉大迴轉圈半徑，導致東方德班以船速3.9節碰撞靠泊碼頭的永明及觸碰岸上橋式起重機。
  2. 事故引水人未計畫性使用大型船靠泊的安全操作程序，僅依照引水人的個人經驗，採取直接用舵轉向的作為，導致轉向時迴轉半徑太大造成碰撞事故。
  3. 事故引水人船速約5.5節用舵轉向並使用前俥協助轉向，惟前俥無實質效益。船速5節以內前俥才能增加迴轉率且縮小迴轉半徑。
  4. 本案事故引水人雖然資歷豐富，對於大型船港內拖船的計畫運用不足。

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與風險有關
• 1. 事故引水人領航時之狀況警覺稍有不足，包含：未事先申請兩艘拖船、拖船未完成帶纜，及使用前俥時機等。
  2. 船長與事故引水人未妥善評估失去舵效情況，不符合IMO A.960（23）號決議文的安全資訊交換要求，增加二港口迴轉期間之船舶碰撞或觸碰風險。
  3. 事故引水人提供靠泊計畫內容，應屬大小船都通用的靠泊繫纜計畫，並非特殊大型船舶的靠泊航行計畫。
  4. 高雄港二港口迴船池前的左右分流航道，在朝左轉向後兩側都是貨櫃碼頭，經常有船隻靠泊作業，航路縮小易造成迴轉風險。憑藉引水人的個人經驗領航大型船隻轉向形同冒險。

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其他
• 1. 高雄港為國際商港是商港法規定之強制引水港區，近3年高雄港已發生多起港內重大水路事故且與引水人在船領航有關。如果港內領航事故頻繁，可能造成不安全港口之疑慮。
  2. 事故引水人於連續數日值勤，領航作業期間未安排有連續充足休息時間以緩解疲勞，其疲勞風險指數伴隨增加，事故當日執勤期間屬高度疲勞可能性為31.13%。
  3. 主管機關未規定引水人最大工時限度及最低保障休時等規定或提供引水人疲勞管理指引，使各港引水人辦公室無以依循，難以有效管理引水人之疲勞風險。

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改善建議

致臺灣港務股份有限公司
1. 規範高雄港引水人辦事處，大型船進港通過70號碼頭航道時，應安排運用適宜...

致交通部航港局
1. 協調臺灣港務股份有限公司，督促高雄港引水人辦事處建立安全規範，大型船通...
2. 協助各引水人辦事處檢討其所排定之引水人班表，以減少引水人連續領航而可能...