調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

民國111年2月21日1113時，Super Trophy Shipping（HONG KONG）Limited 所屬一艘貨櫃船Blue Ocean，船籍港中國香港，於臺中港引水登輪區，與引水船吉特101會合，本事故引水人乘吉特101計畫登曉洋輪執行進港領航業務，當吉特101平靠曉洋輪右舷引水梯放置處，本事故引水人欲攀爬曉洋輪引水梯登輪期間落海，獲救送醫急救後不治罹難。本次事故無船舶結構損壞及未造成環境汙染。

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 本事故引水人落海原因，涉及兩項因素：湧浪、引水人（船）登輪安全之行為準則、操作程序及合作模式。

  (1) 事故當時天候不佳，蒲福風力7級，湧浪浪高2至3公尺使船舶搖晃，引水人單手單腳爬梯重心不穩而落海。

  (2) 事故引水船與引水人整體組合作業不符合引水人（船）登輪安全之行為準則，及引水人登／離船的操作程序及合作模式，增加引水人登/離輪作業之困難度，包含：引水船靠泊大船方法及其船員協助爬梯之專業、引水人於引水船邊等待、爬梯動作及方法。

與風險有關
• 1. 臺中港引水人辦事處表示，事故引水人救起後，其穿著之救生衣有完全擊發充氣。本事故引水人於充氣式救生衣外側穿著雨衣，不符合「救生衣須穿著於所有衣物最外層」之注意事項。
  2. 本事故引水人落海後仍戴口罩，口罩經水浸濕情況下可能妨礙口鼻呼吸，不利於落海後的自救行動。
  3. 臺中港引水登輪區距南防波堤堤口僅 0.6 浬，不符合引水人安全登輪之條件，造成事故引水人登輪之急迫性，此屬於長期性風險。如再發生類似事故，進港船船長可能無法將船舶安全駛入主航道，並對臺中港航道控管衍生極大的風險。
  4. 臺中港引水船皆為交通船兼任，無專用引水船，臺中港引水船現有救援設備無法將落海失去意識之引水人救起，與國際引水船救援設備相較，仍有改善空間。
  5. 交通部航港局之海難災害防救業務計畫及臺中港務分公司之災害防救業務計畫，未考慮領航中引水人落海之嚴重性及應變規定。
  6. 航政主管機關未律定「引水人體格檢查表」之填寫標準，且未提供檢驗醫師指引文件以評估該表各欄位之合格條件，未說明應包含哪些儀器及檢體檢驗項目，可能導致不同醫院對引水人之檢查差異，或檢查結果未能反映真實狀況，進而影響引水人之領航安全。

其他
• 1. 曉洋輪配置船長1人及其他各級船員19人，皆持有主管機關核發有效期內之適任證書。
  2. 吉特101船上配置船長1人及船員1人，皆持有主管機關核發有效期內之適任證書。
  3. 本事故引水人持有中華民國引水人執業證書及登記證書，於臺中港服務年資約10年，事故前事故引水人休息時數無異常。
  4. 事故引水人患有冠狀動脈堵塞／狹窄疾病，在接受繞道手術前及術後恢復初期，萬一不慎落海，面臨失溫、緊張、壓力之極端情況下，相較於心臟功能完全正常者，其風險指數應該會提高。
  5. 吉特國際有限公司與臺中港引水人辦事處曾舉辦2次人員落海操演，操演內容與真實情狀況落差過大，亦未考量縝密的救援步驟，致引水船船長無標準作業程序可循，增加救援難度。
  6. 交通部航港局及臺中港務分公司未針對領航中引水人落海事件，聯合安排教育訓練或演習，可能影響突發事故之應處結果。
  7. 臺中港務分公司對海難事故及一般性及通案性災害處理作業要點，已有律定船舶交通服務系統（VTS）與監控中心之權責，惟執行細節不夠明確，可能影響應變通信效率與救援結果。臺中港務分公司監控中心值班人員欠缺教育訓練，未能發揮其職責協助請求救援資源。
  8. 澳洲海事安全局（AMSA）已制定完善的航海人員體檢標準並提供指引文件，詳盡說明檢查重點與評估流程，以供檢驗醫師執行體格檢查時依循。針對年長及健康情況改變之引水人及航海人員，檢驗醫師得依據該項指引文件調整體檢頻率、體檢證書效期、附加條件、複檢及追蹤等，以確認其體能與健康狀況足以有效率及安全地勝任海上工作，值得我國參考。