調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 堆高機駕駛違規使用道路，駕駛堆高機通過新興巷平交道西側開口後，陷入西正線軌道區，第118次自強號撞及堆高機後出軌。

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與風險有關
• 1. 堆高機駕駛依過去經驗評估當時新興巷平交道開口寬度不妨礙堆高機行駛，決定再次駕駛堆高機通過新興巷平交道。
  2. 平交道版邊緣以外道路之權責單位及其鋪設與養護標準不存於現行法規，特別是AC（瀝青混凝土）路面邊緣至平交道路邊緣之寬度，及AC路面邊緣與道碴交界處之斜率及高低落差等之鋪設規範。
  3. 平交道定期檢查的結果雖皆為良好，但現行臺鐵人員僅以目視方式進行，檢查結果無法反映平交道實際狀態。
  4. 若新興巷平交道裝有緊急按鈕且違規進入平交道之堆高機駕駛即時按壓緊急按鈕，附近路段司機員將收到防護無線電訊號及平交道告警燈之顯示，或可讓列車司機員即時減速，避免碰撞出軌事故的發生或降低碰撞的財損。
  5. 新興巷平交道三具監視器皆未連線至綜調所，調度員接獲通報後無法透過即時影像掌握現場狀況，延後運轉調度決策的形成。

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其他
• 1. 臺鐵對平交道之分類及各種平交道所用設備之設置規格，不存於現行法規。
  2. 事故前新興巷平交道每月定期檢查結果無異常。
  3. 事故列車運行速度未超出平交道路段之速限。
  4. 新興巷平交道起動與解除符合號誌設計邏輯。
  5. 司機員在撞及堆高機後按下防護無線電「發報按鈕」並以無線電通報現場狀況予員林車站、列車長及調度員，符合規範。
  6. 新興巷平交道所在路段為直線段，未有曲線影響司機員視距。現場號誌設備及植栽（芭蕉葉）部分遮蔽陷入軌道區的堆高機。

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改善建議

致彰化縣政府
1. 加強境內堆高機的安全宣導與執法。
2. 依平交道設置標準、新興巷平交道交通量及相鄰平交道設置位置，重新考量該平...

致交通部
1. 明訂平交道版邊緣至鐵路路權間道路之權責單位及鋪設與養護標準，特別是 A...
2. 與鐵道營運機關（構）共同檢視平交道之分類及各種平交道告警裝置設置標準，...

致交通部臺灣鐵路管理局
1. 與交通部檢視平交道之分類及各種平交道告警裝置設置標準，並落實設置。如決...
2. 增訂道碴在與 AC（瀝青混凝土）路面交界處的鋪設、維護及定期檢查規範。
3. 增加各平交道監視器影像與綜合調度所之即時連線措施及告警功能。