調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 臺鐵西正線成功站至大肚溪南號誌站間，曲率半徑650公尺曲線段內一段50公尺定尺鋼軌，因其外側鋼軌有磨耗情形，臺鐵工務處於101年7月將留有連軌線焊接點之外側鋼軌，與內側鋼軌直接調換使用。因使用鋁熱焊劑之焊接方式，連軌線焊接點銅金屬滲入鋼軌表面，導致鋼軌重新結晶產生小裂紋，再者鋼軌持續承受列車運行載重，致鋼軌裂紋擴大。
  2. 臺鐵道班檢修人員於109年3月3日巡檢發現里程K204+295處有鋼軌裂紋，僅先以臨時魚尾鈑鎖固後續行使用，並視為一般正常鋼軌接合接頭，未標示白色漆記號提醒巡軌人員注意及立即安排更換鋼軌，遲至5月19日第3218次車司機員通過該處回報有重大撞擊音後，運務人員下軌察看發現鋼軌軌頭斷裂且軌腹分離達44公分。

與風險有關
• 1. 臺鐵未明確訂定鋼軌破裂之判定標準、處理時限及限制運轉措施，增加軌道維修人員誤判軌道缺陷等級及處置錯誤之安全風險。
  2. 臺鐵人員鎖固魚尾鈑未依規定確認螺栓扭力值，致鎖固後可能因螺栓扭力不足或過磅拉伸變形造成魚尾鈑鬆脫，降低魚尾鈑接合結構強度。
  3. 臺鐵未規範由綜合調度所與相關維修單位（工務處、電務處）建立維修故障可能影響營運安全之通報機制，致未能執行降低列車運轉速限或路線封鎖等適當處置措施。
  4. 臺鐵未建立完整故障報修及軌道養護計畫之資訊電腦化管理機制，致使鋼軌缺陷及換軌之維修計畫項目得以任意調整更動，未能確實列管追蹤至完工為止。
  5. 臺鐵未建立適用的檢查設備（如超音波探傷車）提供預防性的鋼軌缺陷檢查機制，致使鋼軌缺陷斷裂後才被檢查發現。
  6. 臺鐵未建立養護規範之鋼軌及配件精密檢查項目及落實每年定期檢查作業。
  7. 臺鐵再用軌使用規範，未建立有安裝前品質檢查項目、安裝適用條件及鋼軌內部瑕疵檢測等安全檢核機制，致使鋼軌安裝後存有斷裂的風險。
  8. 臺鐵自辦鋼軌電阻火花焊接未訂定檢測機制，增加鋼軌焊接後存有焊道裂紋缺陷的風險。
  9. 司機員將軌道異常資訊通報成功站後，值班站長未落實規章規定發現軌道異常時需優先通報調度員，並令續行列車不得超過30公里/小時通過，顯示第一線人員缺乏運轉安全觀念及危機意識。
  10. 臺鐵雖規定列車發生狀況時，司機員可先通報車站再轉綜合調度所調度員，然此間接之通報程序，以及本事故無線電通聯對話均未正確覆誦及確認安全指示，造成不充分、錯誤或延遲資訊傳達之情形。

其他
• 1. 臺鐵連軌線焊接施工程序未訂定焊接人員資格、檢核重點、記錄表單，及未統一由處級單位訂定，難以確保施工品質之一致性及焊接不良溯源管理。
  2. 臺鐵現行非破壞檢測內部訓練課程時數過低，資格檢定缺少第三公正單位認證機制，難以確保人員學習效果及檢測標準之一致性。

改善建議

致交通部臺灣鐵路管理局
1. 明訂軌道缺陷判定標準、處理時效及處置準則，確保檢出缺陷如鋼軌斷裂應於規...
2. 落實確認鋼軌螺栓扭力值，以確保魚尾鈑接合結構強度。
3. 建立綜合調度所與維修單位之設備異常通報機制，以維持系統運轉安全。
4. 明訂鋼軌焊接及再用軌安裝前檢測規範，確保鋼軌用料品質。
5. 重新檢討非破壞檢測人員資格認證程序，確保鋼軌焊道檢測品質。
6. 增訂鋼軌連軌線焊接程序重點項目及記錄表單，如焊接人員資格、焊模使用規定...
7. 落實行車事故之處置規定，以正確執行列車運轉管制作為。
8. 建立通訊標準手冊，明訂通訊用語、發話及覆誦確認程序。
9. 建立軌道工項之電腦化管理機制，包含故障報修立案及養護計畫管理，確保施工...
10. 建立預防性鋼軌缺陷檢查機制，如適用的檢查設備（超音波探傷車），確保鋼軌...