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0411臺鐵第126次車中壢站重大鐵道事故


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營運機構
交通部臺灣鐵路管理局
車種
電聯車
事故類別
正線火災事故
事故時間
110-04-11
事故地點
桃園市中壢車站

事故簡介

民國110年4月11日,交通部臺灣鐵路管理局(以下簡稱臺鐵局)由雲林斗南站開往基隆七堵站之第126次自強號,約1809時進入桃園中壢站時,臺鐵局人員發現第3車海側車底起火並取滅火器噴灑,1836時起將1、2股道斷電並由消防人員向列車底部噴水,1922時恢復通電及雙向運轉,該事故無人員傷亡。

調查發現

    與可能肇因有關
    1. 因臺鐵局未訂定EMU300型列車各級檢修手冊,亦未要求施作人員使用原廠規範之螺絲,故施作人員於事故列車臨時檢修第3車第1轉向架車軸時,使用相似尺寸之替代品且未安裝具凸舌緣之止檔片。螺絲安裝完成後,施作人員未依規定請檢查人員確認安裝結果,或檢查人員僅以目視及檢查槌敲擊確認螺絲鎖固狀態,未發現該螺絲鎖固處未依原廠規範使用止檔片。因施作人員未使用止檔片無法將螺絲固定在鎖緊位置,列車運行所產生之振動使螺絲及軸端蓋鬆脫,進而造成軸承嚴重損害。軸承持續摩擦產生高溫,使人形橡膠簧起火燃燒。

    與風險有關
    1. 臺鐵局未依原廠規範訂定EMU300型各級檢修程序,不利維修人員依原廠標準進行檢修作業。
    2. 臺鐵局未規範維修人員於外包維修人員安裝軸端蓋等零件後確認安裝結果,不利確保維修品質。

    其他
    1. 臺鐵局未依原廠維修手冊內容規範軸端蓋螺絲鎖緊扭力值。
    2. 臺鐵局運務處「行車事故應變處理標準作業程序」,未規範站內有列車火災時,旅客疏散緊急集合點及現場隔離規範、後續列車可否進站之判斷準則及旅客站間下軌道疏散程序。
    3. 臺鐵局於列車車底未設有偵煙或偵火設備,遇有火災時不會在駕駛臺產生告警,司機員無法立即得知火災情形並即時處置。

改善建議

    致交通部臺灣鐵路管理局
  1. 雖EMU300列車已停止營運,仍應全面檢查各型列車,確認使用符合原廠規...
  2. 雖EMU300列車已停止營運,仍應依原廠文件內化並建立各車型檢修手冊,...
  3. 教育維修人員應使用符合原廠規範尺寸之零件,並落實臨時檢修紀錄及督導,以...
  4. 修訂「行車事故應變處理標準作業程序」,特別著重強化車長執行旅客疏散程序...
  5. 評估於未來新採購車種或於車站加設列車底部偵煙及偵火設備,以利司機員立即...
    致交通部鐵道局
  1. 請交通部鐵道局本於監理機關權責就本案致臺鐵局辦理之各項安全改善建議,依...
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