調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 第7142次車學習司機員及教導司機員收到守車車長以行調無線電話通知轉轍器前停車時，未與車長確認道岔轉轍器編號及位置，亦未依規定手指並目視確認調車號誌機仍顯示熄滅險阻狀態，即駕駛列車由成功站側線移動冒進永豐餘平交道5L調車號誌機，在通過東主正線19號道岔轉轍器擠岔後停車。
  2. 守車上之車長未依規定於調車過程中，站立於可查明調車路線淨空及號誌、標誌顯示正確之位置，在第7142次車未完成進入東主正線前之調車作業，即先行回報值班站長已調車完畢；在發現第7142次車跨越至東主正線19號道岔轉轍器停車時，亦未依規定停車查看列車擠岔位置及立即通報處理，錯誤指示司機員將列車逆向退行，造成列車於側線與東主正線交界處出軌。

與風險有關
• 1. 臺鐵局調車規定未將整體調車路徑規劃、列車由側線準備行駛入正線前停位置、號誌機及道岔轉轍器位置等必要資訊納入調車人員作業填報內容及執行說明，不利於司機員充分掌握調車過程應注意之現場號誌設備及停車位置等重要資訊。
  2. 臺鐵局調車規定未能涵蓋整體調車過程涉及列車運轉安全之重點作業項目，如車長於列車行駛入正線前之引導方式，及轉轍工對列車運轉監視之時機等，以致無法確保調車人員可共同作業並達到引導示警之功能。
  3. 臺鐵局「動力車乘務員運轉標準作業程序」未完整規範列車或車輛越過顯示險阻之各類號誌機處理方式，不利於司機員於冒進險阻號誌後之處置。
  4. 臺鐵局彰化電務段轄區調車號誌機採平時熄滅，開通時顯示之方式呈現，容易使司機員因未注意號誌機熄滅應視為險阻而越過號誌機，產生列車冒進號誌或擠岔風險。
  5. 臺鐵局未給予教導司機員完整之訓練及教材，不利教導司機員以安全及有系統之方式執行駕駛訓練，難以防止學習司機員產生疏失而影響運轉安全。
  6. 行車室值班站長未注意CVDU盤面出現軌道區間3RAT有列車佔據訊號，東主正線未保持淨空，仍繼續調車路徑設定作業，未充分掌握CVDU盤面狀態異常資訊之監控。

其他
• 1. 轉轍工實際執行調車作業時，未遵守規定依檢核表紀錄確實攜帶號誌旗（燈）。
  2. 第7142次車由成功站側線冒進5L調車號誌機及行駛入東主正線時，因19號道岔轉轍器仍維持在定位方向，故號誌電子聯鎖系統判斷為東主正線軌道區間3RAT出現列車佔據訊號。
  3. 第7142次車雖設有車載列車自動防護系統，因成功站側線軌道未設有地上感應器，故列車冒進5L調車號誌機時，不會偵測到險阻訊號而使列車自動緊軔及停車。
  4. 成功站19號道岔轉轍器故障告警偵測功能測試正常，第7142次車由側線行駛入東主正線造成擠岔時未告警，推測可能係列車擠岔過程及停車時，受擠壓之轉轍器尖軌位移量未達告警作動條件5公厘，故行車室CVDU盤面未出現轉轍器故障圖示及語音告警。

改善建議

致交通部臺灣鐵路管理局
1. 重新檢視調車及機務運轉作業程序，確認程序至少應包含調車路徑規劃及資訊傳...
2. 檢視並評估車站側線行駛入主正線之常用股道，採取適當防護措施，以避免列車...
3. 強化司機員標準呼喚應答項目。
4. 建立教導司機員教學訓練課程及制訂教導司機員訓練工作規範，明文規範實車訓...
5. 落實車站運務人員訓練，特別強化彩色螢幕工作站（CVDU）計軸器操作、監...
6. 重新檢視電務處各轄區號誌機燈號顯示方式之一致性，以符合「電子聯鎖系統規...

致交通部鐵道局
1. 請交通部鐵道局本於監理機關權責就本案致臺鐵局辦理之各項安全改善建議，依...