調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 達盈興營造所使用之打樁機夾頭，因前端齒牙嚴重磨損，夾持受力面積減少形成「單點」夾持，當打樁機迴旋停止瞬間，鋼軌樁因慣性力持續擺動並碰撞夾頭齒牙，造成鋼軌樁彎曲並自切口處開始斷裂，終致鋼軌樁斷裂掉落。
  2. 達盈興營造於打樁機加設之防落鋼索，未能有效套捆住斷裂掉落之鋼軌樁，且防墜設施及臨時施工架設置高度不足，導致斷裂之鋼軌樁無法被阻擋而掉落，撞及正行經工區之事故列車。
  3. 達盈興營造未落實聽到瞭望員告警列車接近後，施工人員應停止作業之規定，設置瞭望員之作業管制預警制度，未能發揮功能。

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與風險有關
• 1. 聯合大地於設計時，未考量鋼軌樁為臺鐵局報廢之鋼軌，吊掛過程中存在斷裂之風險，將施工時間安排於日間。
  2. 臺鐵局及監造單位聯合大地未確實監督施工人員遵守聽到瞭望員示警即停止作業之規定。
  3. 達盈興營造未落實工地安全自主檢查，使用夾頭咬齒嚴重磨損之打樁機夾吊鋼軌樁及允許未有重機械操作技術士證照之打樁機操作員持續作業。臺鐵局、聯合大地與達盈興營造均未確實執行工地安全督檢機制。

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其他
• 1. 臺鐵局「鐵路沿線工程施工確保鐵路行車安全防範措施」中，對「危險性較大可能危及行車安全之工程」未有明確規範，容易因不同承包商之判斷而有不同作法，不易達到維護運轉安全之目的。
  2. 臺鐵局慢行號誌機設置在工區有施工之區間而非南北邊界區，可能無法使列車降速至規定速限通過該工區路段，增加列車超速通過時之風險。
  3. 臺鐵局「交通部臺灣鐵路管理局安全衛生工作守則」規定於路線上設置鳴笛標以保護工作人員。雖此次事故工區非屬路線上工作，然若能於工區南北兩端路線上設置鳴笛標，可透過司機員鳴笛方式提前警示臨軌工區施工人員停止作業。

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改善建議

致交通部臺灣鐵路管理局
1. 請臺鐵局先行檢視過濾具明顯瑕疵之鋼軌供料，並督導施工廠商使用功能完整之...
2. 督導施工廠商強化並落實工地安全自主檢查及作業人員遵守瞭望員作業管制警示...
3. 重新檢視瞭望員、鳴笛標及慢行號誌機設置規範，強化對施工人員之預警機制，...

致交通部鐵道局
1. 請交通部鐵道局本於監理機關權責就本案致臺鐵局辦理之各項安全改善建議，依...

致中棪工程顧問股份有限公司
1. 強化監造廠商監督施工廠商之職責。

致聯合大地工程顧問股份有限公司
1. 落實監督施工廠商確實執行工地安全自主檢查
2. 監督施工廠商依風險評估報告完善風險應對措施，並重新檢視臨軌工程施工時間...
3. 監督施工廠商遵守瞭望員作業管制預警之機制。

致達盈興營造有限公司
1. 強化並落實工地安全自主檢查。
2. 完善風險評估報告內容之風險應對措施。
3. 強化並落實施工人員遵守瞭望員作業管制預警之機制。