運輸安全改善建議
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內政部空中勤務總隊 Beech Super King Air 350 型機 編號 NA-302 於臺中／清泉崗機場落地時起落架潰收致航機以機腹著陸滑行受損
| 內政部空中勤務總隊 Beech Super King Air 350 型機 編號 NA-302 於臺中／清泉崗機場落地時起落架潰收致航機以機腹著陸滑行受損 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-11-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求飛航組員依航務管理手冊之規定及機種操作手冊檢查程序，落實執行相關檢查；於飛航中遭遇異常狀況時，依操作手冊程序執行相關處置，判斷航機之異常狀況。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部消防署空中消防隊籌備處 UH-1H 型直昇機 編號 NFA-901 於阿里山祝山停機坪起飛階段飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-05-01-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 提供特搜隊員適切之飛航安全教育訓練及組員資源管理訓練。 |
| 受建議單位 |
| 內政部消防署特種搜救隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部消防署空中消防隊籌備處 UH-1H 型直昇機 編號 NFA-901 於阿里山祝山停機坪起飛階段飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-05-01-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立飛航組員定期體檢制度及體格標準。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊籌備處 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部消防署空中消防隊籌備處 UH-1H 型直昇機 編號 NFA-901 於阿里山祝山停機坪起飛階段飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-05-01-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與內政部空中勤務總隊籌備處訂定完整之共同作業規範、權責及程序。 |
| 受建議單位 |
| 內政部消防署特種搜救隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部消防署空中消防隊籌備處 UH-1H 型直昇機 編號 NFA-901 於阿里山祝山停機坪起飛階段飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-05-01-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與內政部消防署特種搜救隊訂定完整之共同作業規範、權責及程序，以加強特搜隊員與飛航組員之分工合作。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊籌備處 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部消防署空中消防隊籌備處 UH-1H 型直昇機 編號 NFA-901 於阿里山祝山停機坪起飛階段飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-05-01-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 考量對該型機安裝飛航紀錄器。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊籌備處 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部消防署空中消防隊籌備處 UH-1H 型直昇機 編號 NFA-901 於阿里山祝山停機坪起飛階段飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-05-01-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 考量大量傷患後送時，訂定完整之客艙擔架配置、限制條件及相關程序。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊籌備處 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部消防署空中消防隊籌備處 UH-1H 型直昇機 編號 NFA-901 於阿里山祝山停機坪起飛階段飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-05-01-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 訂定完整之委外維修作業品保機制。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊籌備處 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部消防署空中消防隊籌備處 UH-1H 型直昇機 編號 NFA-901 於阿里山祝山停機坪起飛階段飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-05-01-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 儘速建置直屬最高主官之飛航安全管理部門，並訂定完整之飛航安全管理制度。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊籌備處 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部消防署空中消防隊籌備處 UH-1H 型直昇機 編號 NFA-901 於阿里山祝山停機坪起飛階段飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-05-01-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 訂定完整之酬載管制規範。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊籌備處 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部消防署空中消防隊籌備處 UH-1H 型直昇機 編號 NFA-901 於阿里山祝山停機坪起飛階段飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-05-01-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依任務需求，儘速訂定適切之飛航組員訓練相關規範、手冊及程序，作為訓練、考核及執行之依據。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊籌備處 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部消防署空中消防隊籌備處 UH-1H 型直昇機 編號 NFA-901 於阿里山祝山停機坪起飛階段飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-05-01-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重行檢視直昇機駕駛員在高高度操作之訓練、規定及考驗，並確保駕駛員熟悉航空器性能資料之查閱，並確按性能資料及限制操作。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊籌備處 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 於飛航組員操作手冊（FCOM）中發布有關放棄起飛之操作程序，並提供可能導致放棄起飛相關狀況之資訊。 |
| 受建議單位 |
| ATR型機製造公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與發動機製造廠及自動順槳單元（AFU）製造廠合作，評估有關PW127系列發動機自動順槳單元現有之操作參數及航空器風險，以降低或防止可能會造成非指令性自動順槳之情況。 |
| 受建議單位 |
| ATR型機製造公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與航空器製造廠及自動順槳單元（AFU）製造廠合作，評估有關PW127系列發動機自動順槳單元現有之操作參數及航空器風險，以降低或防止可能會造成非指令性自動順槳之情況。 |
| 受建議單位 |
| 加拿大普惠發動機製造廠 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與航空器製造廠及發動機製造廠合作，評估有關PW127系列發動機自動順槳單元（AFU）現有之操作參數及航空器風險，以降低或防止可能會造成非指令性自動順槳之情況。 |
| 受建議單位 |
| 聯合科技集團航太系統公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 從業界層面，要求檢視航空器製造廠飛航導引（FD）功能或顯示之邏輯，在失速保護自動啟動時，能夠以適當之安排顯示或移除指示。 Require a review at industry level of manufacturer's functional or display logic of the flight director so that it disappears or presents appropriate orders when a stall protection is automatically triggered. |
| 受建議單位 |
| 歐洲航空安全署 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-016 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求檢視航空器製造廠之飛航手冊（AFM），以確保放棄起飛程序亦適用於雙發動機均正常時之狀況。 Require a review of manufacturer's airplane flight manual （AFM） to ensure that a rejected take off procedure is also applicable to both engines operating. |
| 受建議單位 |
| 歐洲航空安全署 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 研究在同一機種由傳統儀表駕駛艙轉換至全套進階自動模式駕駛艙之差異訓練課程，其最低訓練需求之時間及內容。 Study the content and the duration of the minumum requirement regarding a differences training program between a conventional avionics cockpit and an advanced suite including enhanced automated modes for aircraft having the same type rating. |
| 受建議單位 |
| 歐洲航空安全署 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 提供檢查員詳盡之指引，俾利渠等人員評估航空業者非技術性訓練計畫之有效性，如組員資源管理（CRM）及威脅與疏失管理（TEM）訓練計畫。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 詳盡檢視對復興之監理業務，以識別並確保已發現的作業安全缺失，包括飛航組員未遵守程序、未達標準之訓練作業，以及不符要求之安全管理等情況，能有效地改善。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 實施一套高度健全之監理程序，以確保航空公司能及時且有效地執行因應事故調查、稽核及檢查作業所提出之改善措施。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢討對航空公司之監理措施，以確保能及時並有效地識別與改善安全缺失。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估公司內部安全文化，以瞭解公司安全績效不佳之原因，尤其是重複發生不遵守程序之狀況。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建置並記錄一套正式且有效之飛航組員能力評審機制，以確認及管理及格邊緣之飛航組員。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 改進公司內部品保監督及稽核流程，以確保能夠及時確認及改正重複發生之安全、訓練及行政問題。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 澈底檢視飛航組員之訓練計畫，包括：年度複訓、組員資源管理（CRM）訓練、升等訓練與差異訓練等，並設計系統性的措施以確保下列事項：•落實飛航組員考驗與訓練標準化；•所有飛航組員遵守標準作業程序；•所有飛航組員熟悉包含起飛階段單發動機失效在內的不正常與緊急狀況之處置；•運用目前普遍參採之組員資源管理（CRM）指導方針，發展、施行與強化飛航組員之CRM訓練計畫，並評估其有效性，特別是能夠於實務上應用該等技巧處理緊急狀況；•正駕駛員升等流程與訓練應符合公司相關程序，並能篩選出適任人員；•充分之ATR72-600型機差異訓練與接續之航路訓練，以確保飛航組員均足以勝任正常與不正常狀況之處置；及•所有飛航組員任職期間之訓練紀錄皆能依「航空器飛航作業管理規則」之要求確實保存。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 應於相關指令、程序、訓練及組員通告中明確規範，當ATR72-600型機之自動起飛動力控制系統（ATPCS）未如規定在備動狀態時，飛航組員須放棄起飛之公司政策。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 大鵬航空公司 BN-2B-20 型機 國籍標誌及登記號碼 B-68802 起飛後左發動機失效返航豐年機場 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-05-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導大鵬航空公司加強宣導飛航組員於遭遇發動機失效情況時，應依公司手冊規定立即宣告緊急狀況。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 大鵬航空公司 BN-2B-20 型機 國籍標誌及登記號碼 B-68802 起飛後左發動機失效返航豐年機場 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-05-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建議萊康明發動機公司依據美國聯邦航空總署特別適航資訊通報NE-14-13建議內容，管制540系列發動機之翻修品質。 |
| 受建議單位 |
| 萊康明發動機公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
