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中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀


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事故類別
地面碰撞(GCOL)
發生時間
97-05-24
事故機型
MBB/Kawasaki/BK117
發生地點
金門航空站/尚義機場

事故簡介

97年5月24日0015時(台北時間),中興航空編號B-77008,機型 BK-117直昇機,機上駕駛員2人及救護組員1人,由臺北/松山機場飛渡金門/尚義機場,實施06號跑道ILS/DME進場,落地時墜毀於BC滑行道間 之跑道地帶南側,該機全毀,機載3人重傷;


事故時金門機場天氣:風向/風速220/11,能見度500公尺,06號跑道視程600公尺下降中,密雲100呎,1009百帕;


行政院飛航安全委員會依法進行調查本起飛航事故,並邀請交通部民用航空局、中興航空公司、日本(航空器製造國)、美國(發動機製造國)、德國(航空器設計國)等代表,加入專案調查小組。

調查發現

    與可能肇因有關
  • 此類調查發現係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。其中包括:不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失等。

    1. 駕駛員未遵照相關儀器飛航規則,於能見度低於目的地機場之飛航限度進場,並於決定高度未持續目視跑道時,未執行迷失進場程序仍繼續進場,依據駕駛員訪談紀錄及多點定位台高度紀錄,可能因失去狀況警覺,產生空間迷向,墜地前下降率甚大,肇致本次事故。

    與風險有關
  • 此類調查發現係涉及飛航安全之風險因素,包括未直接導致本次事故發生之不安全作為、不安全條件及組織與整體性之安全缺失等,以及雖與本次事故無直接關連但對促進飛安有益之事項。

    1. 事故機在台北/松山國際機場辦理離場手續時,未取得目的地或/及備用機場之有效機場天氣報告,亦未製作完成操作飛航計畫,飛航前未完成飛航準備作業。
    2. 中興對不良天候之飛航作業管理,諸如接收與傳遞氣象資料之具體作業細節欠完備。
    3. 機長於執行本次飛航任務時,未遵照「飛航作業規則」中有關規定作業。飛航前,未獲得目的地或備用機場之有效機場天氣報告;未檢查簽署操作飛航計畫;飛航中,未遵機場最低飛航限度;航空器起飛、降落時未要求駕駛員扣緊肩帶。
    4. 飛航前,駕駛員未對包括預報天氣之機場天氣資訊實施任務提示,飛航中未收聽終端資料廣播服務之最新天氣資訊,多次失去獲得不良天氣資訊之情況而產生警覺之機會。於可能發生大霧季節,對不良天候之狀況警覺不足。
    5. 中興未針對駕駛員空腹飛航對飛航安全產生之潛在威脅,採取有效之防範措施。
    6. 台中近場管制臺在與該機建立通訊連絡後,提供之天氣資料不完整。
    7. CM2 於諮詢臺遞交飛航計畫書時,航詢員未提供駕駛員最新目的地機場天氣報告。
    8. 台中近場管制臺未於金門塔臺作業時間外,一接獲該機起飛資料後,立即通知金門塔臺。
    9. 金門機場管制臺於接獲該機起飛資料後,未立即通知金門航空氣象臺。
    10. 民航局飛航服務總臺未考量 EMS 任務特性、飛航服務之整體性,訂定完整的作業程序,致未能適時提供該機所需之飛航服務。
    11. 駕駛員未扣緊肩帶,其上半身因衝撞與震盪之作用力而肇致傷勢加劇。
    12. 金門航空站夜間僅 1 名執勤消防人力,易造成事故時之應變不足。
    13. 中興於事故當時之管理制度,未能確使其人員遵守各項法規及手冊規範,亦未能使該公司之運作符合飛航安全及飛航作業管制之要求。
    14. 該公司現有之人力派遣、機種及作業方式,契約內之任務完成時限與夜間返航等因素,皆可能造成駕駛員因時間壓力與疲勞而增加其作業風險。

    其他
  • 此類調查發現係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部份調查結果為大眾所關切,且見於國際調查報告之標準格式中,以作為資料分享、安全警示、教育及改善飛航安全之用。

    1. 該公司之航空器修護手冊及線路圖手冊未涵蓋座艙語音紀錄器系統之資料。
    2. 該機駕駛員持有之證照,符合民航法規要求;事故前 72 小時內之作息正常,無證據顯示事故發生時曾受藥物或酒精之影響。
    3. 金門機場能見度雖低於該機場最低飛航限度,然金門機場管制臺自台中近場管制臺接管該機後,提供天氣資料及頒發落地許可之作業未發現異常。
    4. 從殘骸檢視、測試資料、駕駛員訪談及維修紀錄資料,無證據顯示大氣高度表於事故前存在不正常情況。
    5. 該公司座艙語音紀錄器系統年度檢查作業,無針對下載語音樣本進行播放及判讀之紀錄。

改善建議

    致中興航空
  1. 飛航任務派遣,應遵照「目的地機場或備用機場之天氣情況不低於最低飛航限度...
  2. 要求航空器機長及駕駛員,飛航作業應確遵有關法規。
  3. 加強駕駛員對天氣報告及預報之閱讀訓練與要求,於執行飛航任務時,應守聽及...
  4. 要求飛航組員於工作席位時,應繫安全帶,起降時應繫肩帶。
  5. 重新檢視對不良天候之飛航作業管理,完備其作業細節。
  6. 針對駕駛員空腹飛航對飛航安全產生之潛在威脅,制定有效之防範措施。
  7. 檢視航空器系統與相關修護手冊或資料之完整性,並補足之。
  8. 檢視及確按座艙語音紀錄器系統年度檢查作業執行。
  9. 加強檢視公司內部之違規行為,以確保所屬人員遵照各項法規及手冊規範執行任...
  10. 重新檢視契約內容,進行任務完成時限與夜間返航之作業風險評估。
    致交通部民用航空局
  1. 檢視EMS任務機特性、飛航服務之整體性,訂定完整的EMS任務機通報及作...
  2. 要求航詢員於駕駛員遞交飛航計劃書時,依規定提供相關天氣資料。
  3. 要求近場管制臺依規定執行於塔臺作業時間外,航空器之通報作業;以及與航空...
  4. 要求機場重新檢視緊急醫療服務機(EMS)於夜間起降時之消救人力與裝備配...
  5. 加強監理中興航空公司與直昇機原構型不同之改裝工程紀錄之完整性。
  6. 加強監理中興航空航空公司座艙語音紀錄器系統年度檢查作業。
  7. 要求機場管制臺依規定於作業時間外,接獲航空器起飛資料後,立即通知航空氣...
  8. 對中興航空公司駕駛員儀器飛航之本職學能,及該公司對駕駛員儀器飛航之訓練...

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