內政部空中勤務總隊機型 UH-1H 編號 NA-502 屏東縣三地門鄉隘寮北溪附近山崖墜毀-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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內政部空中勤務總隊機型 UH-1H 編號 NA-502 屏東縣三地門鄉隘寮北溪附近山崖墜毀

事故類別

其他(OTHR)

發生時間

98-08-11

事故機型

Bell Helicopter/UH-1H

發生地點

機場外/屏東縣隘尞北溪河谷左岸

事故簡介

98年8月11日下午約1520，內政部空中勤務總隊一架UH-1H直昇機，飛機編號NA-502執行莫拉客颱風水患救災任務，該機計機組員3人由屏東內埔農工操場起飛至東北方之伊拉部落執行物資運補工作，約於1522時發現該機墜落於距伊拉部落西方之隘寮北溪左岸（N22°44′ 44.5" E120° 41′ 54.3" ），飛機殘骸散落於該處邊坡，部份掉落溪流，機組員3人死亡。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

此類調查發現係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。其中包括：不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失等。
1. NA-502 機於沿隘寮溪河谷由西向東飛航時，該機尾段同步升降舵附近曾與流籠鋼線接觸，致使機身後段與機身結構分離且鋼線遭拉斷，使該機失去控制而
  墜落於右前方之河谷邊坡。
2. 隱藏於溪谷間之廢棄流籠鋼線，無人管理，且未依規定設置障礙燈、標誌，不易於飛航中察覺，影響飛航安全。

與風險有關

此類調查發現係涉及飛航安全之風險因素，包括未直接導致本次事故發生之不安全作為、不安全條件及組織與整體性之安全缺失等，以及雖與本次事故無直接關連但對促進飛安有益之事項。
1. 空勤總隊未完整蒐集山區影響飛航障礙物之細部資訊，標示於相關圖資上，並保持資料之更新，俾能有效避免於山區飛航時撞及障礙物。
2. 空勤總隊現行使用之航圖，無流籠、鋼線相關資料標示，無法完全滿足山區飛航避開障礙物之需求。
3. 空勤總隊 98 年 8 月 7 日第 6 版航務管理手冊內容，與山區飛航路徑相關之飛航規定及任務作業程序未臻完備，例如陌生飛航路線及檢視地面障礙物有關之程序，尚無法滿足空勤總隊執行山區相關任務之飛航安全需求。
4. 飛航組員具備狀況警覺概念，但該次任務對於飛航地形及環境之勘查稍顯不足。
5. 空勤總隊航務管理手冊訂有飛行人員座艙分工之職責，但未明確訂定飛航中相關避免撞及障礙物之檢查及執行程序，影響飛航安全。
6. 空勤總隊之 CRM 訓練，訂有訓練大綱及時數，但無詳細之訓練規定及程序。
7. 飛航組員執行該批次任務可能有任務壓力及疲勞現象，而影響其機外顧慮及警覺之能力。
8. 空勤總隊之任務及作業未具備完善之監督管理及改進功能。

其他

此類調查發現係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部份調查結果為大眾所關切，且見於國際調查報告之標準格式中，以作為資料分享、安全警示、教育及改善飛航安全之用。
1. 無證據顯示該機之維修及系統與本次事故有關。
2. 該機飛航組員依空勤總隊航務管理手冊附件七規定，完成年度飛行檢定合格。體格檢查結果符合空勤總隊空勤人員體檢標準。
3. 無證據顯示本次事故與人員使用藥物及酒精有關。
4. 事故當時之天氣符合目視天氣標準，無證據顯示該事故與天候因素有關。
5. 公務航空器如能參照民用航空器有關飛航紀錄器相關規定裝置飛航紀錄器，將有助於飛航品質管理系統之建立，並能協助獲得事故調查所需之資料。
6. 空勤總隊第 6 版航務管理手冊第 54 條訂有操作飛航計畫之項目，但未律定該計畫之內容。
7. 空勤總隊「飛航人員個人資料冊」內容未包含個人到職日期，機種資格、訓練紀錄、檢定紀錄、查核紀錄等資料，無法確實掌握飛航人員完整之飛航經歷。
8. 現行「航空障礙物標誌與障礙燈設置標準」因法規上尚有模糊地帶，地方政府執行時無法憑以研判，且未涵蓋有效且具體可行之作業管理機制，以避免飛航環境內仍存在有應裝設航空障礙物標誌及障礙燈而未裝設之「物體」。