長榮航空公司 BR 701 班機 B747-400 型機國籍標誌及登記號碼 B-16410 桃園機場落地時短暫偏出跑道事故-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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長榮航空公司 BR 701 班機 B747-400 型機國籍標誌及登記號碼 B-16410 桃園機場落地時短暫偏出跑道事故

事故類別

偏離跑道(RE)

發生時間

99-09-02

事故機型

BOEING/B747-400

發生地點

桃園國際航空站/24跑道

事故簡介

民國99年9月02日，長榮航空公司BR701班機，機型747-400，國籍註冊編號B-16410，自上海浦東國際機場起飛，目的地為桃園國際機場。該機為定期航班，載有281名乘客、2名駕駛員與14名客艙組員，於台北當地時間21:37時（ UTC時間 13:37）降落於桃園國際機場之24跑道。

於桃園著地後滑行一段距離，該機偏離中心線，致有左翼主輪偏出跑道至草地，後又滑回至中心線，再右轉進入滑行道，停機檢查後發現其左翼主輪第1第3及第4號輪胎破裂;左內側襟翼無法收上至定位。乘客及組員均無人受傷。

行政院飛航安全委員會當晚接獲通報後，立即派先遣小組趕赴現場，並按程序展開此一飛航事故調查。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 該機於右側風、跑道鋪面濕滑情況下於桃園機場 24 跑道落地，著陸前軌跡未穩定保持與跑道中心線平行之方向並呈左偏之趨勢，主輪著陸時係以下風邊坡度、下風邊主輪先觸地之姿態著陸。
2. 該機著陸後，受增強之右側風及著陸前左偏之慣性影響繼續左偏。主輪著陸至鼻輪著陸期間，輪胎與鋪面間之摩擦力可能因機身重量尚未完全落於輪胎之上及跑道潮濕之緣故而不足，致輪胎轉向與循跡能力降低。駕駛員雖持續以右方向舵進行修正，惟該機左偏之情況未即時獲得改正，在方向舵及方向舵鼻輪轉向器產生足夠效用前，即因失去方向控制而偏出道面。

與風險有關

1. 事故前 10 分鐘塔臺 2 套文數字告警顯示器（AAD）曾顯示低空風切訊息 20 秒，當時其揚聲器可能未發出警告聲響，但也無法排除可能因音量過小或管制員專注於其他業務，以致未注意到該警示之可能性。惟事故後數天亦曾發生其中一套 AAD 設備無警告聲響的現象，桃園裝修區臺無法判定問題發生的原因。
2. 近場臺管制員與該機駕駛員構聯時，未依「飛航管理程序」提供最新天氣資料；以及該管制員後續廣播最新之 ATIS 天氣資訊不完整，未包含新增之低空風切警示，致該機駕駛員未獲悉包含「24 跑道低空風切警示」之最新天氣資訊。如駕駛員收到此項風切警示，按長榮航務手冊規定，後續操作應由正駕駛員擔任操控駕駛員。
3. 該機駕駛員自初次與塔臺構聯至降落期間，塔臺管制員未依「飛航管制程序」規定提供駕駛員低空風切警示服務。
4. 該機落地前，發生航機於跑道上飄浮之情形，主輪著陸點超出桃園機場 24 跑道正常著陸區範圍。風向/風速轉變為可能影響因素之一，惟副駕駛員之修正操作、進場速度掌控、俯仰控制及收油門之時機等複合因素，亦為導致該機未能於正常著陸區著陸之因素。
5. 當該機於副駕駛員之操控下無法於跑道著陸區著陸、部分操作未符合側風與濕滑跑道落地操作原則，以及著陸後向左偏側而無法即時有效改正時，機長應及時予以提醒、輔助或接手操控，以避免改正不及之情況發生。
6. 該機向左偏出道面期間，機長曾輔助副駕駛員並接手後續操控，惟未依長榮航務手冊規定以「I have control」、「You have control」或其他術語交接操控責任，可能導致操控責任不清之情況。
7. 進場落地為連續性之操作過程，該機著陸前於跑道上飄浮，主輪著陸點位於著陸區後方，不符合長榮航務手冊之穩定進場標準，除可用跑道長度縮短之風險外，著陸操作是否因儘速落地之時間壓力及低高度操縱量受限於翼尖、襟翼或發動機可能觸地之考量而受到影響，亦無法完全排除，故機長應考量重飛之必要性。
8. 緊隨該機落地之另一航機落地時，該機因機械問題仍停在 S2 滑行道，其尾段約 24 公尺未脫離跑道。當時管制員無法由目視或 ASDE 確認跑道是否淨空，依程序詢問該機是否脫離跑道，駕駛員回報管制員之訊息有誤，造成跑道入侵，依國際民航組織「跑道入侵嚴重等級計算程式」驗證，其為嚴重等級 C 之跑道入侵意外事件。
9. 該機未完全脫離跑道與後續班機降落前之時段內，ASDE 未發出警示信號，其原因為該系統以航跡位置做為跑道入侵警示的依據，但未考量機身、翼展長度相對於跑道等待位置之實際狀況，故無法提供正確之資訊及警示。
10. 近年桃園國際機場發生多起跑道入侵事件，且有增加之趨勢，該機場未依國際民航組織建議成立「跑道安全小組」，因應跑道入侵事件之危害。
11. 桃園機場塔臺夜間之作業複雜度高於日間，夜班班機之尖峰航行密度或航管業務負荷與日間相似，但夜班由資歷較淺、經驗不足、未曾擔任雷達在職訓練教官之管制員權理協調員職務，負責整體業務，不符人力配置或運用之原則。
12. 桃園機場部分跑道邊燈水泥手孔蓋承載強度不足以支撐事故航機荷重。
13. 桃園機場跑道地帶內約有 186 座與事故受損相同的地下式消防栓人孔結構體，不符合「民用機場設計暨運作規範」之建議。
14. 桃園機場戰備聯絡道道面與跑道地帶平整區之草地高度落差可能為造成該機爆胎的因素之一，該機場跑道地帶各區域銜接高度落差之整平程度可能有安全之潛在風險。
15. 桃園機場 06/24 跑道地帶平整區南北兩側部份區域橫坡度降坡超出規範值。
16. 桃園機場之跑道鋪面抗滑檢測僅採用 65 公里/小時之一種檢測速度，未能充分反應跑道鋪面抗滑能力。另道面摩擦係數檢測之實際執行與相關作業規定不符，顯示該機場作業規定未依實際狀況更新。
17. 桃園機場尚未建立健全之跑滑道維護機制。

其他

1. 駕駛員持有之證照及任務派遣，符合民航法規要求；事故前 72 小時內之作息正常，無證據顯示事故發生時曾受生理、心理、藥物或酒精之影響。
2. 駕駛員抄收及後續發布之天氣情況符合「台北飛航情報區飛航指南」臺灣桃園國際機場－ILS RWY 24 儀器進場之天氣限制，亦符合該公司波音 747 型機側風落地限制，以及副駕駛員之落地天氣限制。
3. 該機落地滾行時，應未遭遇動力水飄及膠融水飄。
4. 桃園機場 06/24 跑道與其道肩之高度落差容易堆積塵土，提供植物生長的可能或造成板塊之鋪面損害。
5. 桃園機場依據跑道現況採取巡場時人工目視跑道狀況之宣告機制，符合規範要求，惟若能定期施以平坦度檢測，則能提供相關單位參考以進行養護。
6. 設置跑道鋪面之刮槽或刮痕，可強化鋪面排水功能及紋理深度，對於航機抗滑力應較即時宣告鋪面水深更有幫助。
7. 桃園機場未依據「台灣桃園國際航空站設施及裝備維護作業規定」將鋪面狀況記錄、PCI 值調查及鋪面維護施工紀錄輸入「台灣桃園國際航空站鋪面板塊管理系統」，據此進行計畫性翻修及整建工程；該機場僅有一名維護人員，負責相關作業之稽核管理，難以負擔鋪面板塊管理系統所要求的繁複紀錄。
8. 根據 AWOS 資料，該機於主輪著地至左機翼主輪偏出道面期間，其風向大致穩定為 350 度，風速變化介於 10 至 12 浬時，即此期間平均右側風及尾風分量分別為 10.5 浬/時及 2.1 浬/時，此階段未遭遇風切。