飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場

事故類別

其他(OTHR)

發生時間

103-03-25

事故機型

Hawk/400XP

發生地點

馬祖北竿航空站/跑道

事故簡介

飛特立航空公司, Hawker 400xp型機, 國籍標誌及登記號碼B-95995，執行金門尚義機場至馬祖南竿機場包機載客任務。該機於飛行途中誤認馬祖北竿機場為馬祖南竿機場，並誤降於未經授權之馬祖北竿機場。人機均安。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. B-95995於南竿機場僅能實施目視飛航,而此航班之飛航簽放文件,未將南竿機場僅能實施目視飛航之訊息記載於上,且飛航計畫亦未確實照規定填寫,飛航組員亦未告知航管不能接受儀器進場程序,導致航管引導該機至南竿北方實施RNAVRWY21儀器進場,目視北竿跑道后誤認為南竿即行落地。
2. 飛航組員未依標準操作程序執行進場前提示及標準呼叫、未遵守南竿21跑道RNAV(GNSS)儀器進場程序、忽略運用儀表資訊以確認航機與南竿、北竿之正確距離,亦未目視確認跑道。且組員間分工合作不善,持續違反穩定進場規範且未立即重飛之規定,致發生落錯跑道事故。

與風險有關

1. B-95995飛特立金門至南竿航班飛航計畫,並無訂定備用機場及備用機場油量,民航局僅核准離到場必須使用目視飛航規則,對此航班而言,如同南竿機場未訂有標準儀器進場程序,如遇天氣突變,低於目視飛航天氣,此航班將陷入無適當機場可落地之危機。
2. 依據飛航組員體檢證所記載,正駕駛員甲與正駕駛員乙二人體重共超過預估體重值81磅,其餘6名客人加上隨身行李,亦有可能超過預估體重值,航機起飛重量可能超過最大起飛重量限制。
3. 因載重平衡機身油量限制,航機無法攜帶足夠合法油量需求,如依電腦飛航計畫及飛航簽放文件,起飛重量必超過最大起飛重量限制。
4. 飛特立使用之SIMCO Training Supplement 為其 Hawker400XP 標準操作程序,存在以下缺失:内文缺手冊介紹及使用說明,且手冊内頁均印有“FORTRAINING PURPOSES ONLY",造成混淆;該手冊之正常檢查單與其他相關手冊亦有不相符;該手冊之進場窗口參數與航務手冊穩定進場條件幾乎完全不同。
5. 飛特立航務手冊並無明確律訂PF與PM間之工作分配,存在用詞名稱與其他相關手冊不同之缺失。
6. 正駕駛員乙事故前連續三晚的睡眠時間皆顯著低於其睡眠需求,可能使其於進場階段處於疲勞狀態,產生注意力侷限,專注於提示航機高度偏高的落地操作,忽略檢視駕駛艙儀表,以致未能正確掌握該機位置。
7. 飛特立雖規定簽派員不得違法派遣、駕駛員於任務派遣違反法規時應拒絕任務,並訂定有任務前飛時與休時檢查機制,然仍於事故任務前,連續發生兩次飛航組員休息時間不足法定10小時之缺失。
8. 飛特立未能依據飛航作業管理規則有關執勤期間定義的改變,修訂飛特立相關手冊;執勤期間之控管與紀錄亦未確實符合法規要求。
9. 飛特立未建立紀錄保存系統,未能完整保存飛航組員之訓練紀錄。
10. 飛特立未能隨著飛機與任務的增加,重新檢討並增加安全與航務管理人力,使其航務與飛安管理作業出現多項系統性缺陷。
11. 民航局航務檢查員未能善用手冊中之諸多指引,以發現飛特立有關飛航組員訓練與執勤紀錄之系統性缺失。
12. 飛特立於術科考驗前並未主動提供正駕駛員乙升等訓練結果供民航局檢視;檢查員於術科考驗前亦未確實檢查正駕駛員乙是否依訓練計畫完成訓練。以致正駕駛員乙得以於相關訓練未完備下接受檢定給證考試,通過給證考試取得BE-400型機正駕驶員資格之證照。
13. 民航局航務檢查員因事故前所負責的工作繁多,相對減少投注於飛特立航務檢查之工作量,未能於事故前發現飛特立有關飛航組員訓練與執勤期間管理之缺失。
14. 臺北近場臺管制員於駕駛員未申請的情況下,詢問可否使用RNAV1跑道進場,與進場圖「ATC only issues this procedure upon pilot's request」之規定有異。
15. 南竿機場AIP本文指出「民用航空器須向民用航空局申請並經授權後,方得使用訂頒之儀器離場程序及儀器進場程序」,但於儀器進場國中僅標註「CAAauthorization required」,相對上語意較不清楚,容易造成駕駛員的誤解。
16. 北竿機場位於南竿機場21跑道進場之五邊最后進場點之後,駕駛員於落地前會先看到北竿機場,而且兩個跑道方向亦相同,對於較不熟悉此二機場的駕駛員而言,容易造成誤判機場的情況。

其他

1. 無證據顯示該班機飛航組員於飛航中曾受任何酒精藥物之影響。有關該班機之適航及維修符合現行民航法規之規定,該機於事故發生前一個月内之每日檢查、飛行前檢查、定期維修紀錄及飛航維護紀錄簿無相關異常登錄。
2. 飛特立EGPWS飛航手冊補充資料,其中有關EGPWS人工禁止警示燈按鈕圖示與B-95995機上實際EGPWS人工禁止警示燈按鈕不同。
3. 飛特立飛航組員年度複訓有關模擬機訓練部分於SIMCOM訓練中心執行,此部分未完成相關核准程序。
4. B-95995請03跑道落地之陸空通信,雙方皆未明瞭對方意國。
5. 該機於接近最后進場點雷達訊號消失之前30秒,次級雷達訊號顯示該機高度低於儀器進場圖中該區段的程序高度1,900呎,近場臺管制員未發現該機高度異常並提供警告。
6. 近場臺管制員未依據飛航管理程序,於雷達無法涵蓋時,告知該機雷達服務終止之訊息。