中華航空公司 CI704 班機 Airbus 330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18307 於桃園機場 23R 跑道落地重飛時機尾觸地
事故類別
不正常跑道接觸(ARC)
發生時間
105-10-01
事故機型
Airbus/A330-300
發生地點
桃園國際航空站/跑道
事故簡介
民國105年10月1日,中華航空公司一架 A330-300 型客機,國籍標誌及登記號碼 B-18307,CI704航班,於1645時(台北時間),由菲律賓馬尼拉國際機場起飛,目的地中華民國桃園國際機場。1928時,該機於桃園機場23跑道落地,滾行重飛時,機尾擦撞跑道。1936時,因天氣因素更換05R跑道。1944時,該機呼叫緊急情況(PAN PAN PAN)。1959時,該機於05R跑道落地,航務處巡場發現23跑道道面有擦撞痕跡與該機遺落碎片並關閉跑道。本會進行現場勘驗後,發現該機機腹結構蒙皮遭受實質損壞。
調查階段
調查發現
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- 教師駕駛員可能因升訓正駕駛員先前之訓練紀錄,註記有落地後延遲放下鼻輪之現象,影響其於本事故中觀察升訓正駕駛員落地操作時之注意力分配與狀況警覺,過度將其注意力投入監控航機姿態,忽略作為監控駕駛員應有之職責,未能將其注意力有效分配於降落階段有關航機狀態之關鍵資訊,因而未察覺駕駛艙內發動機/警告顯示器(E/WD)頁面上之「REV」顯示或反推力手柄位置等資訊,據以掌握反推力使用狀況,作為接手操作時決定放棄落地或繼續落地之依據。
- 教師駕駛員接手操作後,為使該機盡速離地,持續向後帶桿並保持最大行程至仰轉前,惟同一期間正推力因反推力器尚未歸位鎖定而無法立即增加,空速則於減速裝置作用下持續遞減。此一向後帶桿至最大行程之操作,當飛機之減速裝置停止作用、發動機推力急劇增加及仰角配平高於起飛正常設定等綜合效應影響之下,將造成機頭急遽上仰,教師駕駛員雖曾鬆桿因應,但仍無法抑制仰角激增之趨勢,故機尾遂於主輪離地前,因仰轉率及仰角過大,喪失與道面之安全隔離而觸及道面,致機腹蒙皮與結構受損。
與可能肇因有關
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- 教師駕駛員接手後雖隨即進行重飛操作,但遲於主輪離地後始呼叫重飛,致升訓正駕駛員未能瞭解教師駕駛員之操作意圖,而未發揮監控駕駛員職責,及時對教師駕駛員不符合程序規範之重飛決策提出質疑,或協助其於外型、動力、姿態與速度等操作上之監控與呼叫。
- 教師駕駛員於本事故中未能憑藉其專業的知識與經驗,發揮做為教師駕駛員於多變的飛航教學環境中須具備之良好狀況警覺能力,以對飛航過程中可能發生之非常規性狀況預做準備,提高實際遭遇問題時的判斷及處置能力。
與風險有關
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- 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證,飛航資格符合民航局與公司要求,訓練與考驗紀錄中查無與本案有關之異常發現。無證據顯示於事故中,有足以影響飛航組員操作表現之藥物與酒精因素。
- 正副駕駛員事故前 72 小時作息正常,疲勞程度未達影響執行任務之水準。
- 事故當時之天氣狀況符合該型機進場落地相關限制,事故航機之載重與平衡均位於限制範圍內。
- 該機進場落地過程中之各項操作均符合華航穩定進場標準。
- 飛航組員於事故後進行之異常狀況處置,符合相關程序要求。
- 該機適航與維護符合民航局及公司相關規範,無證據顯示發動機、航機系統及結構於事故前曾發生故障。
- 事故機機腹蒙皮磨損範圍由機身橫樑 frame 74 至 frame 83,機身縱桁 stringer 53L 至 stringer 54R。機身內部結構 frame 79 位置之橫樑擠壓變形,frame 78 及 75 位置之連接片擠壓變形。
其他