調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 山寶2號於抵港前獲布袋商港船舶交通服務VTS之同意進港，卻因西南風、湧浪及龍骨下餘裕水深不足之影響，導致船舶操縱困難最終擱淺。
  2. 臺灣港務公司高雄分公司布袋管理處VTS未具體落實本會 前案勝利輪提列之安全改善建議，據以執行管制作為。

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與風險有關
• 1. 依據管制規定已將最大吃水加上餘裕水深0.5公尺，卻未考慮周詳強風湧浪之擠壓推波，將造成實際船底餘裕水深與理論計算結果之差異性危險 。
  2. 布袋商港船舶交通管理資訊系統未能將船舶偏離航道之告警功能發揮效用如此將存在航道監控之風險。
  3. 布袋商港僅1臺雷達，事故發生時仍處於故障待修模式，航道上之漂流礙航蚵架及無船舶自動識別系統(AIS)的小型船筏，無法在VTS之電子海圖上顯現回跡資料。
  4. 布袋商港現行發布之水深圖非屬正式航行用圖，水深資料僅供參考使用，進出港船舶無法使用該圖用於全球定位系統(GPS)定位確認船位。換言之，更新的水深資料無法提供船長航行安全有效之使用。

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其他
• 1. 山寶2號航泊日誌於事故當日及前日，未將船舶進出港前航海裝備試驗後之結果登錄於航泊日誌，不符海盛公司安全管理文件之規定。
  2. 海盛公司於山寶2號船長上船前未安排新進船員開航前之熟悉訓練不符公司安全管理文件之規定。

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改善建議

致臺灣港務股份有限公司
1. 在航道水深未能有效維持情況下，落實並有效執行商港法第33條規定，針對吃...
2. 在航道水深未能有效維持情況下，並考量進出港管制有關天氣、湧浪及餘裕水深...
3. 增加雷達之使用率，並以雷達觀測為主，船舶自動識別系統（AIS）資料為輔...